普米克令舒联合可必特雾化吸入治疗中重度AE-COPD疗效观察

常双喜 王锦涛 卢春玲

慢性阻塞性肺疾病是临床上最常见的疾病之一。由于其患病人数众多，易急性加重并反复发作，病死率高，社会负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。全身应用糖皮质激素用于治疗慢性阻塞型肺疾病（COPD）早已得到广泛认可，其作用机制是通过抑制气道炎症从而缓解患者喘息、闷气、咳嗽、咳痰等症状，改善肺功能[1]。但是全身应用糖皮质激素的不良反应也是显而易见的。吸入性糖皮质激素（ICS）由于用量小，且不经过血液循环而在气道局部形成高浓度，与相应的受体结合发挥强大的局部抗炎活性，抑制了气道炎症，且对全身各器官的影响较小，联合可必特一起雾化吸入后，既抗炎又迅速缓解了气道痉挛，也起到了和全身应用糖皮质激素类似的治疗效果。本文通过观察普米克令舒（布地奈德混悬液）与可必特雾化吸入溶液（异丙托溴胺+硫酸沙丁氨醇）联合雾化吸入佐治中、重度AECOPD，与静脉应用甲基泼尼松龙进行对照观察，旨在评价二者联合雾化吸入治疗的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择郑州市第一人民医院2007年1月至2009年12月住院的中、重度AE-COPD患者70例进行观察，所有患者均符合AE-COPD（Ⅱ、Ⅲ级）诊断标准，且近1个月内未使用过糖皮质激素及气管舒张剂，未合并严重的心、脑、肝、肾、内分泌、前列腺等全身性疾病。入选患者按照住院顺序随机分为观察组及对照组。观察组使用普米克令舒与可必特联合雾化吸入；对照组使用甲基泼尼松龙静脉输入。两组均配合持续低流量吸氧、抗菌药物应用、祛痰、茶碱类药物应用等治疗。观察组35例患者，其中男性19例，女性16例，年龄60～82岁，平均75.3岁；对照组35例，其中男性18例，女性17例，年龄58～83岁，平均75.5岁。两组患者入组前动脉血气分析均排除合并Ⅰ、Ⅱ型呼吸衰竭，且在抗菌药物选用档次、剂量、规格上无明显差异。患者均无上述药物过敏史。

1.2 研究方法

患者入院后均给予胸部CT或胸片、血常规、C反应蛋白、动脉血气分析、空腹血糖、肝肾功能、电解质、肺功能等检查，均常规给予控制性氧疗、抗菌药物、茶碱及祛痰等药物应用等常规治疗。治疗组在常规治疗的基础上给予普米克令舒2mL与可必特2.5mL混合后用德国产百瑞牌压缩空气雾化器雾化吸入，早、晚各1次，每次雾化时间10min左右，疗程5～7d，雾化后给予漱口处理，对照组在常规治疗基础上加用甲基泼尼松龙40mg加入生理盐水100mL静脉输入治疗，1次/d，疗程5～7d。定期复查血常规、C反应蛋白、动脉血气分析、肺功能等。

1.3 疗效观察

1.3.1 显效 5～7d内患者胸闷、喘息、咳嗽、咳痰等症状明显改善，查体：肺部干湿性 音明显减少或消失，肺功能检查明显恢复。

1.3.2 有效 5～7d内患者胸闷、喘息、咳、痰等症状基本改善，查体：肺部干湿性 音较前减少，肺功能检查较前有所好转。

1.3.3 无效 5～7的、内患者胸闷、喘息咳、痰等症状无改善，查体：肺部干湿性 音无减少，肺功能检查无好转。

2 结 果

两组患者治疗5～7d后咳嗽、咳痰、喘息、气短等症状明显改善、肺功能测定不同程度恢复。治疗5d时总有效率治疗组（91.42%）与观察组（94.28%）基本相当，见表1～表3。

表1 治疗组与观察组治疗总有效率比较

表2 两组患者治疗前后动脉血气比较（±s）

表2 两组患者治疗前后动脉血气比较（±s）

组别 病例数 pH值 PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg）观察组 治疗前 35例 7.30±0.07 42.5±3.0 63.5±3.5治疗后 35例 7.38±0.07 38.7±2.5 79.2±4.5对照组 治疗前 35例 7.31±0.06 43.1±2.5 63.7±3.5治疗后 35例 7.38±0.07 36.5±2.8 78.8±4.5

表3 两组患者治疗前后肺功能部分指标变化比较（±s）

表3 两组患者治疗前后肺功能部分指标变化比较（±s）

FEV1/FVC%治疗前 治疗1周后 治疗前 治疗1周后观察组 1.41±0.23 1.78±0.47 46±12 63±12.6对照组 1.39±0.26 1.80±0.39 45±13 62±3.5组别 FEV1

3 讨 论

COPD的本质是气道的慢性炎症，主要病理变化是粘液高分泌、纤毛功能失调。气流受限呈不完全可逆、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病形成、以及全身的不良反应。AE-COPD时气流受限进一步加重，患者呼吸困难明显。此时治疗的关键是抗炎及迅速扩张气道，缓解气流阻塞。循证医学研究已经证明，全身应用糖皮质激素可以抑制AE-COPD患者的气道及肺部炎症，缓解患者症状，加快肺功能恢复。但全身应用糖皮质激素的不良反应也是显著的，如血糖、血压升高，骨质疏松等[2]。ICS治疗哮喘已得到广泛应用且疗效确切，我们的观察表明，ICS用于AE-COPD也有显著疗效。ICS发挥抗炎作用是通过两种机制：一是通过与细胞膜受体结合或无需受体的非基因机制；一是通过细胞内的糖皮质激素受体的基因机制。支气管舒张剂能较快速的舒张支气管从而改善肺通气功能，目前常用的吸入用支气管舒张剂包括β2受体激动剂、抗胆碱药等。可必特是抗胆碱药异丙托溴胺及β2受体激动剂沙丁氨醇的复方制剂。COPD的气道阻塞可逆部分是由迷走神经兴奋所致，抗胆碱药的疗效与气道阻塞的可逆部分有关。异丙托溴铵是第四代阿托品衍生物，主要作用于大气道平滑肌和黏膜下腺体的胆碱能受体[3]。雾化吸入后5～10min起效，可维持4～6h；沙丁胺醇属短效和速效的β2受体激动剂，β2受体主要分布于小气道，其起效快，但作用持续时间短，两种药物作用机制不同且分别作用于大小气道的不同位点，可互相协同，互补并增加疗效；与ICS联合应用，ICS可增加β2受体激动剂的敏感性，β2受体激动剂也有抑制气道高反应性和炎性介质释放的作用；抗胆碱药又可使气道的舒张持续时间延长，所以两药实际是3种成分有互补协同作用，且方便一起雾化吸入给药，具有不良反应少、药物吸收好、起效快而持久、治疗效果确切等优点；ICS与可必特联合雾化吸入优于与单用抗胆碱药或β2受体激动剂其中一种联合。与静脉应用甲基泼尼松龙40mg/d，治疗效果相当，值得推荐。

[1]中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(9):453-460.

[2]王建筑,左现海.激素雾化吸入与全身性应用治疗AE-COPD的疗效比较分析[J].临床肺科杂志,2009,14(9):1218.

[3]沈宁,蔡柏蔷,姚婉贞.支气管舒张剂联合雾化吸入在慢性阻塞性肺疾病中的应用[J].中华结核和呼吸杂志,2008,31(10):766-767.