变应性鼻炎患者皮下特异免疫治疗疗效观察及安全性评价

林志斌 李添应 陈 冬

变应性鼻炎是特应性个体接触致敏原后由IgE介导的介质(主要是组胺)释放、并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎性反应性疾病。其虽不是严重性疾病，但反复发作性影响患者正常的工作生活，对患者的心理造成巨大的影响[1,2]。近年来，中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院变态反应专科对变应性鼻炎患者，应用标准化变应原疫苗（购自德国，默克集团公司）进行皮下特异性免疫治疗（subcutaneous immunotherapy，SCIT）。本研究回顾并分析2006年2月至2009年12月中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院变态反应科收治的93例变应性鼻炎患者的临床资料，观察其疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院收治的变应性鼻炎患者62例为治疗组，所有患者诊断均符合1997年中华医学会耳鼻咽喉科学分会修订的关于变应性鼻炎的诊断标准[3]。其中男性36例，女性26例；年龄8～43（28.5±2.3）岁；病程1.5～6.5年；其中合并哮喘者12例，合并变应性结膜炎16例；无合并鼻息肉、鼻窦炎等鼻病者。选取同时期中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院收治的不愿进行免疫治疗的变应性鼻炎患者31例作为对照组，其中男性18例，性13例；年龄9～42（26.3±3.5）岁；病程1.5～7.0年；其中合并哮喘者8例，合并变应性结膜炎6例；无合并鼻息肉、鼻窦炎等鼻病者。两组患者在性别、年龄、病程及病情轻重等比较，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法

治疗组患者首先用皮试的方法检测特异性变应原，采用的皮肤点刺试剂盒（购自浙江，我物公司）进行皮肤试验。患者手臂放松，选择前臂掌侧皮肤进行皮试。常规酒精消毒，每次用吸管吸一滴试液滴在皮肤上，相邻部位距离4cm处，用点刺针垂直通过滴在皮肤的试液，轻快地刺入皮肤，尽可能不刺出血，以生理盐水做阴性对照，组胺液做阳性对照，点刺15～20min 后观察检查结果。其次检测血清特异性IgE，将待测的血清，加入包被有变应原的ImmunoCAP（新型的固相载体——变应原包被活化亲水性溴化氰多聚物胶囊）中，37℃孵育后，形成sIgE-固相载体-变应原复合物，洗去未结合的血清，再加入β-半乳糖苷酶标记的抗sIgE抗体，继续孵育后再次冲洗，加入底物4-甲基伞桂β-半乳糖苷酶（具有荧光机制的发光液），产生酶催化荧光产物，最后以终止液终止反应，内置荧光计数仪读取荧光值，根据标准曲线计算出血清sIgE含量，上述过程由UniCAP-100E全自动免疫荧光定量分析系统自动完成，仪器和试剂均为瑞典Pharmacia公司产品。

治疗组患者应用标准化变应原疫苗（购自德国，默克集团公司）进行皮下特异性免疫治疗，对照组患者在治疗过程中均针对症状进行用药，具体治疗方案参照ARIA指南进行。所有患者均坚持治疗并观察2～3年的时间。

免疫治疗基础疗程分两个阶段即初始阶段和维持阶段。初始阶段有0、1、2、3四个浓度级别，每级浓度相差10倍，即0级浓度含5TU/mL，3级浓度含5000TU/mL。初始治疗阶段从0级的0.05mL开始，在两侧上臂皮下轮换注射，每1～2周注射一次，每次增加0.10～0.20mL，逐渐加大剂量，最大剂量为1.00mL。1、2、3级的注射方法基本同0级；但3级浓度要根据患者的年龄及注射后的反应确定最大剂量，一般为0.5～1.00mL。维持阶段用4～6瓶3级浓度的制剂，每4～6周注射1次，方法基本同3级。基础疗程一般为2～3年。

表1 两组患者治疗效果比较[n（%）]

表2 两组患者治疗前后血清细胞因子的变化（±s，pg/mL）

表2 两组患者治疗前后血清细胞因子的变化（±s，pg/mL）

与对照组治疗前比较，△P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；与治疗前及对照组治疗后比较，*P＜0.05，差异有统计学意义

组别 病例数 IL-2 IL-4 IL-5 IFN-γ治疗组 治疗前 62 68.5±10.8△ 276.5±52.3 975.6±139.5△ 65.4±6.8△治疗后 62 73.6±11.2* 102.5±18.6* 598.7±112.6* 82.6±4.6*对照组 治疗前 31 67.5±9.5 268.3±51.8 963.4±140.5△ 64.8±7.2治疗后 31 69.8±10.6 168.5±23.6 852.3±120.6* 68.6±6.5

1.3 观察指标及疗效评定标准

所有患者均在入组时及疗程结束后测血清细胞因子以观察免疫系统的改善情况；评价治疗后症状的改善情况；在每次注射后0.5h内观察并记录患者不良反应的发生的情况，对于0.5h后出现的不良反应由患者及家属反馈并进行记录。

疗效的评价标准按照1997年的海口标准[1]制定：显效，临床症状明显缓解或消失，改善率≥51%，基本无需对症用药；有效，症状部分缓解，改善率为50%～21%，对症用药量减少；无效，症状无缓解或加重，改善率≤20%，仍需对症用药。

1.3 统计学方法

应用SPSS13.0统计软件对实验数据进行分析，计量资料用均数±标准差(±s) 表示，采用t检验、秩和检验、方差分析及q检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗效果比较

结果见表1。

由表1可知，治疗组总有效率（显效率+有效率）为77.4%，对照组为58.1%，二者比较，P＜0.05，差异有统计学意义，治疗组的疗效明显优于对照组。

2.2 两组患者治疗前后血清细胞因子的变化

结果见表2。

由表2可知，治疗前两组患者血清免疫学指标比较，差异无统计学意义，具有可比性；治疗后，治疗组血清细胞因子的改善情况明显优于对照组，说明特异免疫治疗疗效可靠。

3 讨 论

变应性鼻炎是由IgE介导的速发型变态反应性疾病，其发病与T淋巴细胞亚群功能异常以及机体免疫调控功能失调有关。目前，特异性免疫治疗被世界卫生组织（WHO）认为是惟一的变应性疾病病因治疗方法，亦是惟一可能终止变应性疾病进程的治疗方法[2]。其可能的机制为通过抑制Th2型细胞因子分泌的同时，增加Th1型细胞因子的分泌功能，使Th1 与Th2达到正常的平衡状态，抑制IgE的合成[3,4]。IL-4、IL-5主要反应Th2细胞的表达；IL-2、IFN-γ是Th1的代表因子。

本研究应用标准化变应原疫苗对变应性鼻炎患者进行皮下特异性免疫治疗，治疗组总有效率为77.4%，对照组为58.1%，治疗组的疗效明显优于对照组。且检测两组患者治疗前后血清细胞因子IL-2、IL-4、IL-5、IFN-γ的水平，治疗前两组患者血清免疫学指标比较，差异无统计学意义，治疗后，治疗组血清细胞因子的改善情况明显优于治疗前及对照组，结果表明，应用皮下特异性免疫治疗方法治疗变应性鼻炎疗效可靠，且免疫治疗可以在一定程度上改善机体的免疫功能，从而发挥其对本病的治疗作用。在治疗过程中，仍有一定的不良反应发生，但多为局部的中等或轻微的不良反应，多发生在治疗之初及浓度剂量升级时（特别是高浓度、高剂量），在治疗时应引起医务人员高度重视，这可能与患者的体质有关，且经过对症处理及调整浓度剂量，患者均好转，未对后继治疗产生影响。临床治疗中还体会到，特别是合并有哮喘等其它变应性疾病患者，要密切观察注射前后患者的呼吸道反应情况，并进行峰流速测定，这种不良反应多可以避免。

综上所述，应用皮下特异性免疫治疗的方法治疗变应性鼻炎，方法安全，疗效可靠，是治疗本病的有效方法之一。

[1]Bachiert C,Van-Cauwenbeerge P. The WHO ARIA(allergic rhinitis and its impact on asthma ) initiative[J]. Chem Immunol Allergy,2003,82(3):119-126.

[2]Bousquet J,Khaltaev N,Cruz AA,et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma(ARIA) 2008 update[J]. Allergy,2008,63(Suppl.86): 8-160.

[3]中华医学会耳鼻咽喉科学分会.变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(3):166-167.

[4]D'Anneo RW,Arenu A,Gammeri E,et a1.Parietaria Sublingual Allergoic Immunotherapy with a Coseasonal Treatment Schedule[J].Allergol Immunopathol,2008,36(2):79-84.