对抗感染药物不合理应用的门诊处方调查及分析

莫火弟 邓建颖 何伟容 容令新

合理用药是安全、有效地使患者得以康复治疗的前提，对处方进行分析是了解临床用药情况和促进临床合理用药的重要手段，也是临床药学的核心。随着医疗水平的不断提高和新药种类的日益增多，临床多药合用现象十分普遍，为提高医师的临床用药和药师的临床药学服务工作水平，定期对门诊处方进行抽查十分必要，从而防止药品不良反应的发生。为此，本文对肇庆市某院2009年门诊处方进行了抽查分析，旨在通过学习，不断积累经验，以达到督促医师合理用药和药师严格审方的目的，并将在本次抽查中收集的具有代表性的临床抗感染用药实例进行用药分析。从而促进药物的合理使用，保证患者用药安全、有效。

1 资料与方法

随机抽取该院2009年每月1000张的门诊西药处方共12000张，其中，不合理用药处方409张，占3.41%，合理用药处方11591张，占96.6%。应用抗菌药物处方6756张，占56.3%，不合理应用抗菌药物处方311张，占4.6%。对用药品种数、注射剂使用情况、处方平均金额、每100张处方抗菌药物使用率、不合理用药情况等指标进行统计分析。

2 结 果

2.1 基本情况

2.1.1 处方用药品种数

处方用药品种平均数3.27种。急诊科使用4种药品以上的处方390张，占13.36%，儿科使用4种药品以上的处方300张，占15.96%，见表1。

2.1.2 药品注射剂的使用情况

在检查的12000张处方中，使用注射剂的处方33.91%。各科室使用注射剂的处方比例见表2。

2.1.3 处方金额

处方平均金额为97.61元，见表3。

2.2 抗菌药物使用情况

2.2.1 一般情况

在每100张处方中，使用抗菌药物的处方为55.69张。该院门诊抗菌药物使用的比例与文献所查到的地区[1]基本一致，但也存在一定的抗菌药物不合理应用现象。每100张处方，使用抗菌药物处方排序是：急诊科（75.26%）、儿科（72.51%）、内科（65.42%）、耳鼻喉（60.11%）、妇产科（49.32%）、外科（44.87%）、皮肤科（41.12%）、眼科（29.31%）。建议继续加强抗菌药物使用管理的力度，以促进抗均药物的合理应用。

2.2.2 联合用药情况

在处方中，联用两种抗菌药物处方2107张，占处方总数17.56%；联用3种抗菌药物处方317张，占处方总数2.64%；联用4种抗菌药物处方21张，占处方总数0.18%。

表1 门诊各科室处方用药品种平均数分布(%)

表2 门诊各科室使用注射剂处方数统计(%)

表3 门诊各科室平均处方金额 (%)

2.3 不合理用药

2.3.1 不合理用药的判断标准

对处方以书面资料（如药品说明书、《临床用药须知》等）为依据进行分析、判断及统计。

2.3.2 不合理用药情况

见表4。

表4 不合理用药分类统计

3 讨 论

抽查中发现抗感染药物的不合理应用最为突出，为此特在抽查的处方中选择具有代表性的实例进行必要的点评。

3.1 溶媒选择不当

患者女性，25岁，泌尿系感染。

处方：0.9%生理盐水100mL，依诺沙星0.2g，静脉滴注，2次/d。

用药分析：当用生理盐水等含氯离子的强电解质溶液稀释依诺沙星、培氟沙星、氟罗沙星等氟喹诺酮类注射剂时，因氟喹诺酮类具酸碱两性，为大分子物质，会由于同离子效应而产生白色沉淀，不宜合用。宜用5%或10%葡萄糖100mL稀释后缓慢滴注60min以上，滴完后使用其他含氯离子输液前应先用葡萄糖注射液冲洗，以免输液管内因有氟喹诺酮类与含氯离子的强电解质溶液而产生沉淀[2]。

3.2 重复用药

患者男性，38岁，腹部外伤。

处方：0.9%氯化钠100mL，替硝唑0.4g，静脉滴注，2次/d，头孢西丁2.0g，静脉滴注，2次/d。

用药分析：替硝唑对革兰阴性菌、厌氧菌有较强的抗菌作用，头孢西丁为头霉素类β内酰胺药，对上述细菌也同样有较强的抗菌作用，与替硝唑联用抗菌谱重叠，两药没有必要联用。

3.3 增加不良反应的联用

患者男性，40岁，急性胆囊炎。

处方：0.9%氯化钠250mL，氢化可的松100mg，头孢哌酮2.0g，静脉滴注，2次/d。

用药分析：当含乙醇制剂的氢化可的松与头孢哌酮联用时，因头孢哌酮含N-甲硫四氮唑基因，能抑制乙醛脱氢酶活性，可因头孢哌酮抑制乙醇代谢过程导致乙醛蓄积，引起戒酒硫样反应。故使用头孢孟多、头孢哌酮等含四氮唑基因的抗菌药物时，不宜与氢化可的松、霍香正气水、十滴水等含乙醇制剂的药物联用，同时也不能饮酒[3]。

患者女性，65岁，关节炎，糖尿病并肺部感染。

处方：泼尼松龙25mg关节腔注射，加替沙星0.4g，静脉滴注，1次/d，2d后引起血糖升高，脚跟疼痛。

用药分析：氟喹诺酮类药有致脚跟肌腱病，引起脚跟疼痛，甚至跟腱断裂的严重不良反应。对老年患者氟喹诺酮与激素联用，因加替沙星影响血糖稳定性，可使血糖升高或下降，尤以60岁以上的老人居多，与激素并用则剧增。故老年人尤其是糖尿病患者控制感染应首选用β内酰胺类药，如β内酰胺类药过敏可选用氨曲南或克林霉素、磷霉素等，对上述患者使用加替沙星应慎用，且不应与激素联用[4]。

3.4 选药不当

患者男性，75岁，慢性前列腺炎。

处方：0.9氯化钠100mL，氨苄西林氯唑西林2.0g，静脉滴注，2次/d。

用药分析：因氨氯西林不能透过前列腺包膜，在前列腺组织中药物浓度低，氨氯西林主要用于耐青霉素酶的金葡萄菌感染。对以革兰阴性菌感染为主的慢性前例腺炎宜选用能穿透前列腺包膜的且针对革兰阴性菌为主的敏感抗菌药物如氟喹诺酮药、阿奇霉素、米诺环素等药治疗[5]。该患者以左氧氟沙星为首选。

3.5 给药途径不合理

患者女性，35岁，阴道炎。

处方：制霉菌素片，50万U，阴道上药，每晚1次，氨苄西林胶囊500mg，阴道上药，每晚1次。

用药分析：氨苄西林胶囊及制霉菌素片均为口服制剂，二者置于阴道内时因阴道内体液量根本无法达到崩解释放的要求，在治疗阴道黏膜表面的感染时宜选用相应的栓剂或泡腾片，如甲硝唑栓、达克宁栓剂，避免将主要供全身应用的品种（如片剂或针剂等）作局部用药，局部使用口服剂型的药物难以崩解和释放从而无法达到合理的药物浓度，达不到治疗目的，且刺激性大，易导致阴道黏膜损伤[6]。

3.6 用药先后顺序错误

患者女性，48岁，肺部感染并骨盆骨折。

处方：0.9%氯化钠100mL，头孢曲松2.0g，静脉滴注，2次/d（先用），5%葡萄糖250mL，磷霉素4.0g，静脉滴注，2次/d（后用）。

用药分析：医嘱先用头孢曲松再用磷霉素用药先后顺序错误，影响药物疗效。由于磷霉素是作用于细菌细胞壁合成的起始阶段，直接干扰细菌细胞壁的合成从而使细菌细胞壁完整性破坏，有利于其他抗菌药物随之进入菌体，联用头孢曲松时可通过不同的作用机制而杀灭细菌。两药联用应注意“时间差冲击疗法”[7]即先用磷霉素1h后再静脉滴注头孢曲松，此时磷霉素先干扰细菌细胞壁的合成，使头孢曲松迅速进入细菌内产生作用，因而抗菌效果好，抗生素后效应PAE也最长。

在本次抽查中表现出的不合理用药情况应引起临床医师和药师重视，一方面说明随着医疗水平的不断提高和新药种类的日益增多，部分医师对一些药物的临床应用指征掌握不够全面，另一方面也说明药房调剂人员对不合格处方的判断能力有限，未能严把处方审查关。药师在平时的工作中应参与药物治疗过程，及时发现纠正临床上实际存在或潜在的不合理用药，对药物合理使用进行有效监督干扰和指导，分析、评价药物在临床上不合理用药现象，对指导临床合理应用药物具有重要意义。

[1]刘有荣,张波.2008年北京地区12家大型医院管理情况综合检查结果[J].中国医药导报,2009,8(2):18.

[2]黄祥,王健民,李勇.氟喹诺酮类的药动学药效学特征与临床应用[J].中国医院药学杂志,2005,25(2):156-158.

[3]李景苏,蔡长春,冯超英.抗生素后效应在临床给药方案中的合理用药[J].医药导报,2004,23(1):58-59.

[4]郑慧丽,朱妹琴,刘奕芳,等.合理应用抗菌药物[J].中国药师,2002,5(5):294-295.

[5]王君耀,赵峰.泌尿外科手术后合理应用抗生素[J].中国医院药学杂志,2003,23(7):419.

[6]马洪峰,李庆.体内微生态环境与常用抗菌药物的选择[J].中国药师,2004,7(7):538-539.

[7]张永信.磷霉素常规使用的药动学及药效学特征[J].中级医刊,2004,29(4):60.