新生儿窒息与心肌酶及血清胆红素动态变化的关系探讨

江苏省大丰市人民医院儿科 (大丰 224100)穆桂萍 徐春莺 翟长华

新生儿窒息是新生儿期的常见病,窒息引起低氧血症和酸中毒可导致脑、心、肺、肾等多脏器功能损害,造成严重后果可危及生命,其心脑并发症的存在对预后有重大影响。为了探讨新生儿窒息对心肌的损害程度及与黄疸的关系,我们于 2005年 9月至 2008年 9月对 55例窒息新生儿进行心肌酶、血清胆红素的检测,并与对照组进行比较,以探讨新生儿窒息与心肌酶及血清胆红素水平的相关性,现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 窒息组:55例,为 2005年 9月至2008年 9月入住我院儿科的新生儿窒息患者,其中男30例,女 25例;早产儿 30例,过期产儿 4例;出生体重 3091±473g;年龄 0.93±1.22d,均符合新生儿窒息诊断标准[1]。其中轻度窒息(1min Apgar评分 4～7分)35例,重度窒息 (1min Apgar评分 0～3分 )20例。对照组:40例,为本院产科病房正常产的新生儿,无围产期窒息史,生后 1min Apgar评分 10分,其中男 21例,女 19例;出生体重 3157± 337g;年龄 0.91± 1.21d,病史、体检、胸部 X线片均除外有窒息疾病,且除外新生儿溶血症、红细胞增多症及败血症、头颅血肿等常见的可引起高胆红素血症的疾病。三组新生儿年龄、体重经统计学处理具有可比性(P＞0.05)。

2 检测方法 三组新生儿均在入院后 24 h、7d自股静脉穿刺抽血 3ml,检测血清心肌酶及血清胆红素水平:AST为天门冬氨酸氨基转移酶、LDH为乳酸脱氢酶、CK为磷酸肌酸激酶、CK-MB为磷酸肌酸激酶同功酶、α-HBDH为α-羟丁酸脱氢酶、TBiL为总胆红素,DBiL为直接胆红素,IBiL为间接胆红素。

结 果

1 轻度窒息、重度窒息、对照组三组新生儿入院后 24h、7d心肌酶测定结果比较 见表 1。新生儿窒息后心肌酶谱活性均明显高于对照组(P＜0.01),重度窒息组高于轻度窒息组,其增高程度与窒息程度呈正相关 ,两组之间经统计学处理有显著或非常显著的差异(P ＜0.05)。

表1 三组新生儿入院后 24h、7d心肌酶测定结果比较(±s,U/L)

表1 三组新生儿入院后 24h、7d心肌酶测定结果比较(±s,U/L)

注:轻、重度窒息组与同时期对照组相比,1)P＜0.01,2)P＜0.001;重度窒息组与同时期轻度窒息组相比,3)P＜0.01,4)P＜0.001

组 别 n入院后时间 AST LDH CK CK-M B α-HBDH 197.2±88.0 35.3±81.2轻度窒息组 35 24h 7d对照组 40 24h 7d 47.8±8.7 38.1±9.2 189.2±38.2 266.8±34.2 146.1±36.2 159.3±19.3 4.5±1.8 4.7±1.3 267.4±102.01)103.3±92.51)重度窒息组 20 24h 7d 60.3±23.51)45.6±13.71)589.3±98.12)293.6±50.61)1272.2±112.32)183.3±19.02)26.5±7.32)5.8±2.11)85.5±24.32)4)68.4±10.12)4)677.3±97.32)3)373.4±62.22)4)1367.1±103.72)3)201.2±20.72)3)41.4±7.82)4)7.51±2.12)3)390.3±88.12)4)179.2±86.12)3)

2 轻度窒息、重度窒息、对照组三组新生儿入院后 24h、7d血清胆红素测定结果比较 见表 2。新生儿出生后 24h,窒息新生儿胆红素应激性生成增加占优势,明显高于正常对照组(P＜0.05),以后出现分化,第 7天时窒息新生儿血清 TBil、IBil水平较正常对照组下降,胆峰提前,高胆发生率亦显著降低(P＜0.01),且重度组胆红素水平低于轻度组(P＜0.01);DBil各组间均无显著性差异(P＞0.05)。而且窒息程度越重,TBil、IBil降低愈明显。即窒息新生儿病情程度与血清 TBil、IBil水平呈负相关。窒息组新生儿黄疸出现早,但进展慢,且窒息程度越重,胆红素水平越低。

表2 三组新生儿入院后 24h、7d血清胆红素测定结果比较(±s,μ mol/L)

表2 三组新生儿入院后 24h、7d血清胆红素测定结果比较(±s,μ mol/L)

注:轻、重度窒息组与同时期对照组相比,1)P＜0.01,2)P＜0.001;重度窒息组与同时期轻度窒息组相比,3)P＜0.01,4)P＜0.001

组 别 n 入院后时间 TBil DBil IBil 31.2±15.2 194.2±12.3轻度窒息组 35 24h 7d对照组 40 24h 7d 39.4±18.9 204.1±47.3 8.2±1.6 9.9±4.0 80.6±18.32)157.3±13.62)重度窒息组 20 24h 7d 89.2±34.82)169.3±45.71)8.6±2.1 9.0±3.3 67.3±30.12)3)108.3±40.32)4)8.3±2.1 8.1±3.1 59.0±13.62)4)100.2±15.92)4)

讨 论

新生儿窒息时,由于心肌缺氧、无氧酵解过程中酸性代谢产物堆积,细胞内酸中毒,心肌细胞能量代谢障碍,ATP生成减少,导致心肌损害[2]。另外新生儿窒息后体内氧自由基及脂质过氧化物酶增高,可直接损伤生物膜,使细胞膜结构破坏,细胞通透性改变,使心肌酶及其同工酶释放增多[3]。心肌酶谱是心肌缺氧的敏感指标,血清天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶及α-羟丁酸脱氢酶是目前常用的与心肌损害有关的酶学检查指标,其中,肌酸激酶同工酶是一种心肌特异性酶,一般在心肌受损后 6h内急剧上升,持续 24h时以上,对心肌损伤具有较高的特异性和敏感性。窒息新生儿心肌酶谱高于对照组,且重度窒息组高于轻度窒息组,表明窒息可导致新生儿心肌损害,窒息缺氧程度越严重,心肌损害越大。可见,心肌酶及其同工酶活性测定可作为围生期窒息儿心肌损害的早期、灵敏、特异的诊断指标,以便早期诊断,及时治疗,减少新生儿病死率。

窒息新生儿出生后 24h引起血清 TBil、IBil水平较对照组降低的机制可能是:由于窒息缺氧使脑细胞能量代谢障碍,正常氧化通路出现障碍,次黄嘌呤、黄嘌呤氧化酶等过剩,可形成大量氧自由基,使脑细胞不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应,不断损伤脑细胞膜。有文献报道[4],胆红素有抗自由基作用,一是直接清除氧自由基的作用,终止自由基引起的早期损害阶段;另一作用主要是清除过氧化脂质引起的连锁反应,防止细胞破坏。窒息缺氧所致的应激反应及窒息抢救的高氧吸入、再灌注损伤等使自由基的产生被加速,活性增强,此时体内起着阻止过氧化,防止自由基连锁反应作用的维生素 E被大量消耗而明显降低[5],原有的解毒途径负荷过重,从而激活开放了胆红素抗氧化作用途径反应,胆红素作为一种抗氧化剂被大量消耗,从而使高胆产生减少。窒息新生儿病情越重,产生的氧自由基越多,故血清胆红素水平降低越明显;另外,宫内缺氧时小肠胃动素水平升高,胃肠运动过度活跃而使胎粪排出;窒息缺氧也可引起胆囊收缩素减少,胆汁排出障碍,均可使胆红素肠肝循环减少,高胆发生率降低。

因此,窒息新生儿胆红素水平是胆红素应激性生成增多和抗自由基作用时的消耗及胆红素代谢生理特点三方面因素的综合结果。抗自由基的消耗多于生成则胆红素水平降低,黄疸轻或无;反之则引起黄疸加重。结果表明,窒息在高胆产生方面并不高于无缺氧的对照组,且重度窒息高胆发生率明显低于正常对照组。

胆红素作为一种天然的具有抗氧化活性的生物还原剂,对脑细胞具有一定的保护作用。因此临床上对围产期窒息新生儿早期出现的血清胆红素增高,不仅要考虑胆红素是一种需要排泄的有毒代谢产物,还要考虑到胆红素可作为一种氧自由基清除剂而起到有益作用。在新生儿窒息的治疗中,必须了解胆红素的双重作用,既能在短期内降低胆红素浓度,防止其毒性作用,又可使低水平的胆红素发挥其有利的抗氧化作用[6]。所以早期监测和适时干预就十分必要。

胆红素与心肌酶之间有相关性[7,8],本研究也证实了这一点。在对照组中,胆红素浓度越高,心肌酶浓度也高,而在窒息组中,胆红素与心肌酶变化无明显的相关性。

可见,在治疗新生儿窒息过程中,动态观察心肌酶及血清胆红素的变化,对预测窒息预后 、指导治疗有重要意义。

[1]王慕逖 主编.儿科学[M].第 5版.北京:人民卫生出版社,2000:108-110.

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