颅骨缺损个性化颅骨修补术 80例疗效分析△

河北工程大学附属医院神经外科(邯郸 056029)朱庆华 智 华 王红斌 王丽梅 王 静 马东周

颅骨缺损是神经外科临床工作中常见的术后遗留问题,患者对颅骨修补术后颅骨的成型形状的满意程度,将对患者今后的生活产生较重的影响。近年来,作者采用硅橡胶、钛网材料进行个性化颅骨缺损修补术,以适应患者颅骨不同部位缺损的修补。现将结果报告如下。

资料与方法

1 临床资料 2005年 3月至 2008年 10月行颅骨成形术 80例,其中男 56例,女 24例,年龄 34.4±7.1岁;额部颅骨缺损 18例 (硅橡胶 12例,钛网 6例);额颞部 20例(硅橡胶 8例,钛网 12例);颞部 35例(硅橡胶 6例,钛网 29例);顶、枕部 7例(硅橡胶 3例,钛网 4例)。 颅骨缺损面积 6.6cm×7.8cm～ 12cm×26.4cm,平均为 8.3cm×11.2cm。

2 方法

2.1 颅骨修补片制备 患者术前行颅骨薄层CT扫描检查,用计算机整合 CT数据,对颅骨缺损部位进行缺失与修复的三维成像,进而提取颅骨缺损部位的三维几何模型数据,应用 CAD(计算机辅助设计)/CAM(计算机辅助制造)技术,制作出与修复后三维成像对应的人工颅骨置入体,并按标记将硅橡胶补片及钛网补片裁剪合适。

2.2 颅骨缺损修补方法 在全麻下,沿原切口入路,分离皮肌瓣,暴露骨缘,细致分离硬脑膜外层或假膜层与头皮组织的粘连,有剥漏处细密缝合漏口避免脑脊液漏。骨缘向外分离骨膜约 2cm,将已塑形成型的钛网补片覆盖于骨窗,四周应用钛钉固定于骨窗边缘,硅橡胶补片直接嵌入骨窗内以丝线或颅骨钛夹与颅骨骨缘固定,皮瓣下常规放置一橡胶引流管,逐层缝合切口。

3 统计学处理 采用 SPSS12.0统计软件进行统计学处理,以 P＜0.05为有显著性差异,P＜0.01为有极显著性差异。

结 果

1 治疗效果 80例中采用嵌入性修补材料(硅橡胶)35例,覆盖性修补材料(钛网)45例。全部患者的补片与颅骨完整适配,塑形满意,术中无须修整,平均手术时间 45min。 93.7%(75例)患者基本或完全恢复了原有颅形。

2 术后并发症 头痛 5例,3个月后均自行消失;术后出现积液 12例,经过 1～ 4次的抽吸后吸收。松动及移位 2例,均为颞部缺损采用丝线固定方法,其中 1例 1年后改用钛网修补,另 1例于局部加压后包扎 3个月后自行稳定。嵌入性修补材料与覆盖性修补材料之间并发症的发生概率比较有显著性差异(P＜0.05),见附表。

附表 80例颅骨缺损个性化修补材料颅骨修补术并发症发生情况(例)

讨 论

颅骨缺损多是颅脑损伤、脑血管意外、颅内肿瘤等常见病术后遗留症之一。颅骨缺损修补成形术的目的不仅是为了防止脑组织再次损伤,恢复颅腔生理密闭性,同时也是为了恢复患者原有面貌,达到美观的要求。利用患者头颅 CT数据资料,应用计算机三维重建技术,实现个性化设计,既能完成颅骨成形术保护脑组织,达到治疗颅骨缺损综合征的目的,又可以更好恢复患者颅骨外形,恢复患者原有面貌,而且无须术中再塑形,节省手术时间[1,2]。

目前较为公认的手术指征为[3,4]:①颅骨缺损直径＞3cm;②有碍美观的眶部和前额部颅骨缺损;③引起长期头昏、头痛等症状难以缓解者;④脑膜-脑瘢痕形成伴发癫痫者;⑤伤者有缺损部位碰撞的不安全感、恐惧感致严重精神负担影响工作和生活者;⑥合并有颅骨缺损综合征,在头位改变,或头部晒太阳时症状加剧。

颅骨缺损修补成形术的时机,我们认为应在术后3～ 6个月后进行较宜。时间若早此时头皮与脑表面粘连形成的假性硬脑膜尚未成熟,在术中剥离时易造成脑脊液漏,增加手术难度和术后皮下感染的机会,造成修补失败。对于颅内压力较高者,可先行降颅压治疗或行脑室腹腔分流术。本组患者平均修补时间为 4.2个月。

不同修补材料的组织生物学特点不同,根据患者颅骨缺损部位不同,修补材料选择及设计上要求也不同。材料选择上,对美观要求高的部位如额面部颅骨缺损,特别是涉及眉弓及鼻根部患者,主要应用嵌入性修补材料,如硅橡胶完整嵌入缺损部位,可完全塑形眉弓、鼻根。如果应用较硬的钛网缺损颅骨边缘会撬起,容易产生“菱角”效应,容易刺破皮肤。

另一方面,对于颞部缺损修补时,术中分离颞肌,将修补材料植入颞肌与假硬脑膜之间,分离时勿损伤假硬脑膜,以免引起脑脊液漏,确有损伤应严密缝合[5～6];在早期手术时不分离颞肌,修补片置于颞肌与头皮之间,缺乏牢固的固定点,术后容易松动。本组病例中,松动、移位 2例,全部发生在颞部,材料均为嵌入性材料,分析原因,考虑为未分离颞肌,嵌入性修补材料植入骨窗,采用丝线固定,固定相对不稳固,后期采取颅骨钛夹,未再发生移位现象。对于枕顶部等部位,缺损面积较大,美观要求相对较低,建议应用钛网,因为硅橡胶组织相容性较钛网差,容易发生积液[7]。本研究中应用钛网手术并发症明显低于硅橡胶的病例,也说明了这个问题。

颅骨修补手术除具有整形效果外,还可因术中解除了硬脑膜与皮瓣及骨窗边缘的粘连而缓解其对脑表面血管的牵拉、扭曲和压迫,从而使局部脑组织的血液动力学得以改善,促进神经功能恢复。针对不同颅骨缺损类型选择适宜时机及合理术式手术,可望能为神经功能及时恢复创造良好条件。

[1]Hieua LC,Boheza E,Vander Slotena J.et al.Design and manufacturingof cranioplasty implants by3-axis milling[J].Technology and Health Care,2002,10:413.

[2]赵继宗.微创神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:324-328.

[3]周良辅.现代神经外科学[M].上海:复旦大学出版社,2001:1268-1269.

[4]白宗旭,赵安铃,潘东栋 ,等.钛网修补颅骨缺损 56例临床分析 [J].陕西医学杂志,2008,38(7):929.

[5]杨术真,李栓德,杨喜民,等.钛网片修补颅骨缺损的术式与临床分形关系探讨[J].中国神经精神疾病杂志,2000,26(1):47-48.

[6]朱庆华,王红斌,智 华,等.利用 CAD/CAM个性化塑形钛网在颅骨修补中的应用观察 [J].山东医药,2009,49(2):38-39.

[7]孙崇然,刘恩重.颅骨缺损的组织工程学修复研究进展[J].国外医学神经病学神经外科学分册,2004,31(2):183-186.