胸腔积液和血清中 PLD和 ADA检测对结核性和恶性胸腔积液的诊断价值△

中国医科大学附属第一医院输血科 (沈阳 110001)程大也

胸腔积液是一种临床常见的胸膜病变,其发生原因有很多,常见的有胸膜炎症、胸膜肿瘤,或继发于全身其他系统的疾病。良性以感染性胸腔积液多见,其中又以结核性胸腔积液最为常见,恶性胸腔积液的病因以肺癌最为常见。因良恶性胸腔积液的治疗和预后截然不同,因此及时准确地鉴别其性质有重要的临床指导意义。目前胸腔积液的鉴别诊断仅根据症状、胸腔积液常规和生化检查很难对二者进行鉴别诊断,尤其胸腔积液结核分枝杆菌检查阳性率低,对诊断结核性胸腔积液缺乏可靠的客观依据。本研究通过对比检测胸腔积液和血清中腺苷脱氨酶(ADA)、脯氨酸肽酶(PLD)的活性,旨在探讨两项指标在鉴别诊断结核性胸腔积液与恶性胸腔积液中的价值和意义。

材料与方法

1 临床资料 选择 2007～ 2008年来我院就诊的结核性胸腔积液患者 89例(未经过任何抗结核治疗),其中男 63例,女 26例,平均年龄 33.41± 15.87岁。恶性胸腔积液患者 102例(肺鳞状细胞癌 30例,肺腺癌 23例,非小细胞肺癌 13例,原发乳腺癌 12例,淋巴瘤 8例,食管癌 9例,其他不确定原发瘤 7例 ),均经影像学、病理组织学或细胞学证实,其中男 67例,女 35例,平均年龄为 36.23±19.22岁。

2 确诊标准 结核性胸腔积液经临床标准确诊:组织或者胸腔积液中结核分枝杆菌培养为阳性,胸膜活检有干酪性肉芽肿(排除其他疾病造成干酪性肉芽肿的可能)。89例结核性胸腔积液患者中 79例胸膜活检有干酪性肉芽肿,其他 10例根据临床标准进行诊断:(1)结核菌素皮肤试验阳性(＞ 15mm)。 (2)胸腔积液中淋巴细胞百分率＞50%。(3)抗结核治疗有效。

3 标本收集 清晨空腹,抽取静脉血 3ml,分离血清。常规穿刺抽取胸腔积液于无菌试管中,2500r/min离心 10min,取上清,同时对两种来源标本进行ADA和 PLD活性进行检测,2h内测定完毕。

4 方 法 在日立 7170全自动生化分析仪上采用酶显色法对 ADA进行测定。PLD活性测定采用脯氨酸肽酶 ELISA试剂盒。

5 统计学处理 采用 SPSS11.5统计学软件进行统计分析,分析两组间各指标的差异性,以 P＜0.05为有显著性差异,P＜0.01为有极显著性差异。评估血清和胸腔积液中 ADA和 PLD的最优截断点(Cut-off value),计算最优截断点的灵敏度和特异度。以灵敏度为纵坐标,特异度为横坐标,绘制 ROC曲线。

结 果

1 两组胸腔积液和血清 ADA和 PLD的测定结果分析 见表 1。结核性胸腔积液组胸腔积液和血清ADA及 PLD水平均高于恶性胸腔积液组,两组有极显著性差异(P＜0.01)。

表1 结核性胸腔积液组和恶性胸腔积液组胸腔积液和血清中 ADA和 PLD活性比较(±s)

表1 结核性胸腔积液组和恶性胸腔积液组胸腔积液和血清中 ADA和 PLD活性比较(±s)

检测项目 结核性胸腔积液组 n=89 恶性胸腔积液组 n=102 P值胸腔积液 ADA(U/L)50.10±18.00 22.04±12.47 0.00血清 ADA(U/L)17.66± 6.67 11.16± 4.49 0.00胸腔积液 PLD(U/L)1345±206 1113±308 0.00血清 PLD(U/L)1062± 221 737± 154 0.00

2 胸腔积液和血清中 ADA活性的 ROC曲线面积和最优截断点 见图 1及表 2。胸腔积液和血清中ADA活性的 ROC曲线下面积分别为 0.880和 0.776。胸腔积液 ADA的 95%可信区间为 0.827～ 0.933,最优截断点为 40.0 U/L时,灵敏度和特异度分别为 88.8%和 86.3%。血清 ADA的 95%可信区间为0.693～ 0.840,最优截断点为 13.0 U/L时,灵敏度和特异度分别为 78.7%和 80.4%。

3 胸腔积液和血清中 PLD活性的 ROC曲线面积和最优截断点 见图 2及表 3。胸腔积液和血清中PLD活性的 ROC曲线下面积分别为 0.911和 0.907。胸腔积液 PLD的 95%可信区间为 0.866～ 0.956,最优截断点为 1085 U/L时,灵敏度和特异度分别为 89.9%和 85.3%。血清 PLD的 95%可信区间为 0.864～0.950,最优截断点为 870 U/L时,灵敏度和特异度分别为 85.4%和 87.3%。

图1 胸腔积液和血清中 ADA检测的 ROC曲线

图2 胸腔积液和血清中 PLD检测的 ROC曲线

表2 最优截断点下胸腔积液和血清中 ADA的特征

表3 最优截断点下胸腔积液和血清中 PLD的特征

讨 论

胸腔积液是一种临床常见的胸膜病变,其发生的原因有很多,常见的有结核性胸膜炎和恶性肿瘤。在我国胸腔积液的所有病因中以结核性胸膜炎最常见,有报道内科住院胸腔积液患者中约 31.5%为结核性胸腔积液。胸腔积液的早期诊断和合理治疗对患者的病情起着至关重要的作用。结核性胸腔积液中细菌学和病理学的检查结果往往是诊断的金指标,但阳性率低。恶性肿瘤的确诊则必须有病理学的支持,其过程较长,不利于及时采取治疗措施。目前对胸腔积液的鉴别诊断主要是通过临床表现,常规胸腔积液检查及结核菌素皮肤试验等进行综合判断,缺乏特异性,且费时而低效。本研究通过检测血清和胸腔积液中 ADA和 PLD活性,探讨其对结核性胸腔积液和恶性胸腔积液的鉴别诊断价值。

脯氨酸肽酶(PLD)全称为亚氨酸脯氨酸二肽酶,是由两个相同的亚基组成的二聚体,其相对分子量为97000。 PLD对氨酰基脯氨酸二肽具有高催化活性,并且能催化氨酰基羟脯氨酸水解,但活性较低。当组织纤维化程度增强时,体内胶原蛋白含量相对增多,由于胶原蛋白富含脯氨酸和羟脯氨酸,机体可通过正反馈调节作用使 PLD活性上升,所以对 PLD活性的检测可间接反映组织纤维化的进展程度[1]。 1984年,Myara等[2]报道血浆中 PLD活性可作为慢性肝脏疾病早期肝纤维化的检测指标。1996年 Senboshi等[3]报道了疤痕组织中 PLD蛋白表达增强。此后,血清 PLD活性检测在多种疾病的诊断中相继有不同的报道。

结核性胸腔积液是淋巴细胞介导为主的多种细胞,多种细胞因子参与的综合病理性免疫反应。它是结核分枝杆菌及其自溶产物和代谢产物进入胸膜腔所致的胸膜炎症。肺内细胞外基质成分主要有胶原蛋白、弹性蛋白、蛋白多糖及粘连糖蛋白,这些成分混合交织,以完成相应的生理功能。在病理状态下它们的含量、分布以及血清浓度可以发生变化[4]。有研究表明细胞外基质的过度沉积形成纤维化,该过程与病变区的炎症活动密切相关[5]。因此临床检测肺组织纤维化指标,对结核的诊断和动态观察具有重要意义。在我们的研究中显示结核性胸腔积液组胸腔积液和血清中 PLD活性显著高于恶性胸腔积液组,以胸腔积液中 PLD活性1085 U/L为临界值,PLD对结核性胸腔积液诊断的灵敏度为 89.9% ,特异度为 85.3%。以血清 PLD 870 U/L为临界值,PLD对结核性胸腔积液诊断的灵敏度和特异度分别为 85.4%和 87.3%。

腺苷脱氨酶 (ADA)是人体嘌呤核苷代谢中催化腺苷脱氨生成肌苷的一种酶,与细胞免疫反应有关。ADA广泛存在于全身各组织中,淋巴细胞内 ADA含量是红细胞的 10倍,而 T细胞的含量又高于 B细胞,未成熟或未分化的细胞内含量更高。结核性胸膜炎时,免疫反应增强导致淋巴细胞明显增多,故 ADA在胸腔积液中的含量明显增高。 1978年 Piras等[6]首先报道胸腔积液中 ADA活性可作为胸腔积液鉴别诊断依据之一。此后,胸腔积液 ADA活性检测对结核性胸腔积液的诊断相继有不同报道,其敏感度约在 86.7%～99.0%,特异度在 80.12%～98.2%。在我们的研究中显示结核性胸腔积液组胸腔积液和血清中 ADA活性显著高于恶性胸腔积液组,以胸腔积液中 ADA活性40.0 U/L为临界值,ADA对结核性胸腔积液诊断的灵敏度为 88.8%,特异度为 86.3%。以血清 ADA 13.0U/L为临界值,ADA对结核性胸腔积液诊断的灵敏度和特异度为 78.7%和 80.4%。

我们利用 ROC曲线分析,ROC曲线及曲线下面积可作为某一诊断方法准确性评价的指标。中华医学会检验分会特别强调各临床实验室应根据 ROC曲线确定诊断某类疾病适当的临界值[7]。本组结果显示,胸腔积液 ADA和 PLD的 ROC曲线下面积分别为 0.880和 0.911,血清 ADA和 PLD的 ROC曲线下面积分别为 0.776和 0.907。通过以上各指标的比较,无论是胸腔积液还是血清,PLD的鉴别诊断价值优于ADA。综上所述,PLD捡测可以作为胸腔积液鉴别诊断的重要参考指标,在临床实践中如果两种检测指标相互印证将有助于结核性胸腔积液和恶性胸腔积液的鉴别诊断。

[1]Surazynski A,Miltyk W,Palka J,et al. Prolidasedependentregulation of collagen biosynthesis [J].Amino Acids,2008,35(4):731-738.

[2]Myara I,Charpentier C,Lemonnier A.Prolidase and prolidase deficiency[J].Life Sci,1984,34(21):1985-1998.

[3]Senboshi Y,Oono T,Arata J.Localization of prolidase gene expression in scar tissue using in situ hybridization[J].J Dermatol Sci,1996,12(2):163-171.

[4]Luder AS,Mandel H,Khayat M,et al.Chronic lung disease and cystic fibrosis phenotypein prolidase deficiency: a newly recognized association [J]. J Pediatr,2007,150(6):656-658.

[5]Bolarin DM, Azinge EC. Biochemicalmarkers,extracellular components in liver fibrosis and cirrhosis[J].Nig Q J Hosp Med,2007,17(1):42-52.

[6]Piras M A,Gakis C,Budroni M,et al.Adenosine deaminase activity in pleuraleffusions: an aid to differential diagnosis[J].Br Med J,1978,2(6154):1751-175.

[7]杨振华,潘柏申,徐俊堂.心肌损伤标志物的应用准则[J].中华医学检验杂志,2002,25(3):185-189.