经尿道前列腺汽化电切治疗高危前列腺增生症

贺建军，张梓生，王继铁，刘春和

（湖南师范大学附属湘东医院泌尿外科，湖南醴陵412200）

2004年6月~2009年10月，我们采用经尿道前列腺汽化电切治疗前列腺增生症 （BPH）478例，其中高危前列腺增生症49例，疗效满意，现报告分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组49例，年龄70~93岁，平均78.5岁。病程3~15年，平均5.8年。合并有冠心病20例（其中心功能Ⅲ级8例），合并有老年性慢性支气管炎肺气肿18例，合并有Ⅱ型糖尿病7例，合并有脑梗塞4例（其中一侧肢体瘫痪2例）。49例中合并膀胱结石12例，留置导尿15例，已行耻骨上膀胱造瘘3例。国际前列腺症状评分（IPSS）20~30分，平均24.3分。最大尿流率（Qmax）4~10mL/s，平均 7.2mL/s。 残余尿量（RUV）65~300mL，平均210mL。 前列腺特异性抗原（PAS）增高 2 例。

1.2 治疗方法

全部病例先行一定时期内科治疗后，基本能耐受手术。在腰麻醉下取膀胱截石位，采用美国顺康前列腺汽化电切镜，电切功率为150W，电凝功率为100W，冲洗液为5%葡萄糖，糖尿病病人用蒸馏水，边冲洗边观察尿道、精阜、前列腺、膀胱内是否有其它病变及输尿管口位置，并观察前列腺各叶增生情况及精阜之间的距离。切割方法视腺体大小而变。切除时边切除边将前列腺碎块推入膀胱内，术毕用ElliK冲洗器从尿道吸出切除的前列腺组织碎块，再次置入电切镜，检查创面并作修整和止血，术后留置三腔导尿管。对有膀胱结石患者，先在输尿管镜下气压弹道碎石再行前列腺切除，碎石颗粒与前列腺组织碎块一同吸出。

2 结果

本组手术时间50~110min，平均70min，无输血及电切综合征（TURS）发生，术中有6例合并冠心病患者出现心电图（偶发室早）改变，在心内科医师监护协助处理下完成手术。手术前后血红蛋白、电解质、血氧饱和度、血糖无明显变化。术后留置F20-24三腔导尿管，持续牵引12~24 h，常规膀胱持续冲洗2~3天，术后3~6天拔除导尿管。切除前列腺组织10~60g，平均32g。病理诊断1例为前列腺癌，术后1周行双侧睾丸切除，口服康士得治疗，其余均为BPH。

全部病例获随访，随访时间3~26个月。IPSS由术前平均 24.3（20~30）分下降至术后 7.5（4~15）分（P＜0.01）。 Qmax由术前的 7.2（4~10）mL/s升至术后19.5（11~20）mL/s（P＜0.01）。 RUV 由术前 210（65~300）mL 降至术后 16.2（0~50）mL（见表 1）。 10 例尿频、尿急，2周后症状改善，2~3天轻微肉眼血尿16例，尿道外口狭窄5例。

3 讨论

经尿道前列腺汽化电切术（TUVP）是泌尿外科治疗BPH的＂金标准＂。由于冲洗液是葡萄糖水或甘露醇，当手术时间过长，冲洗液经手术创面吸收，易引起血容量过多和血钠稀释，特别是合并有冠心病、高血压等高危患者，极易诱发心衰。文献报道经尿道电切综合征（TURS）是TURP术最严重的病发症，发生率为2.0%～29.0%，死亡率为0.6%～1.6%[1]。即使在TUVP术中，TURS的发生率也达2.4%[2]。本组6例合并糖尿病患者用蒸馏水作冲洗液外，其余均用5%葡萄糖糖水，且在术中应用20mg速尿静推，既减轻高危患者的心脏负担，又预防TURS的发生。

表1 经尿道前列腺汽化电切术术前术后比较

对于合并心血管、呼吸系统等内科患者，在作好充分围手术期准备的同时，麻醉中选用2%利多卡因5mL较少的剂量，观察5～10min后，第二次剂量用2%利多卡因和0.3%地卡因等量混合液2～3mL，麻醉平面达胸10水平即可。术者能满意完成手术，患者也可避免因相对大剂量麻醉引起血压较大波动的危险。

对于高危前列腺增生病人，手术中冲洗也温度值得讲究，我们采用等温冲洗，文献报告低温患者心肌缺血发生率为36%，在术中大量低温冲洗也可使患者体温下降，从而使血管阻力增高，平均动脉压上升，心排出量降低，这些因素会增加老年患者心血管病发作的危险性，体温大幅度下降还会引起进行性血小板减少，抑制血小板凝集，从而引起凝血功能障碍，导致术中、术后出血增多[3]。我们所有病例术后持续牵引12～24 h，常规持续膀胱冲洗2～3天，冲洗液颜色较清，未见明显出血患者。

通过本组高危BPH患者TUVP术的回顾总结，我们有如下心得：①充分的术前准备，因高危BPH患者几乎有心、肺、脑等系统的合并症，术前检查许多指标不太正常，手术风险较大。必须经过严格的内科治疗，必要时请心内科医师监护配合下完成手术。②尽量控制手术时间。因高危BPH患者手术耐受性差，虽监护显示各项生命指标无明显异常，但随着手术时间的延长，易出现心肺等其它系统的并发症状，我们一般把手术控制在1 h左右，对于腺体较大的患者，一般先切一通道，切除中叶前列腺，患者术中情况稳定，则手术时间稍可延长。③冲洗液环境调节。使用等温冲洗液，另外冲洗液高度定保持到能维持视野的最低程度。且患者术中体位也可采用上半身略抬高体位。

总之，高危BPH患者，手术风险相对较大，应尽量避免开放手术，因绝大部分患者有合并疾病，或手术相对禁忌症，但只要我们重视围手术期处理，充分术前准备，尽量缩短手术时间，调整冲洗环境，必要时内科协助监护，TRVP不失为一解决高危BPH患者排尿困难，提高生存质量的理想方法之一。

[1]顾方六,主编.现代前列腺病学[M].第2版.北京:人民军医出版社,2002.214-215.

[2]李建国,吴惠泽,张雷鸣,等.尿道前列腺汽化电切术的并发症及其防治[J].中国内镜杂志2003,9:30-31.

[3]叶敏,陈达华,康健,等.经尿道电切术中不同温度冲洗液对心血管系统的影响[J].中华泌尿外科杂志,2003,23:418-419.