布比卡因复合芬太尼腰麻在急诊下肢手术中的应用

吴素珍,欧阳文

（1.中南大学湘雅三医院麻醉科，湖南长沙410013；2.湖南宁乡人民医院麻醉科，湖南 宁乡410600）

下肢骨折开放性伤口多见，多为急诊手术，常选用硬膜外或蛛网膜下腔阻滞，硬膜外阻滞伴有阻滞不全等缺点[1]。蛛网膜下腔阻滞具有起效迅速，镇痛完善，肌肉松弛好等优点，但腰麻对麻醉平面不易控制，血流动力学波动较大，术后下肢运动恢复时间较长[2]。基于以上原因，我们在急诊下肢骨折手术中采用腰麻药物中减少布比卡因的剂量，用芬太尼代替，减少单纯用布比卡因腰麻带来的不良反应，使麻醉对病人的生理的干扰降到更小。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2008年8月～2008年12月急诊下肢骨折患者 40 例，ASAI～II级病人，年龄 18～55 岁，急诊行下肢骨折内固定手术，其中胫腓骨骨折21例，膑骨骨折4例，股骨骨折15例。随机分为单用布比卡因组(B组，20例)，和小剂量布比卡因复合芬太尼组(F组，20例)。两组手术时间无显著性差异，手术均由同一组手术人员完成。

1.2 方法

麻醉前30min常规肌注阿托品0.5mg,鲁米那0.1mg,入手术室后常规监测心电图，血压，血氧饱和度，建立静脉通道，鼻导管给氧(3～4 L/min),快速输入平衡液500 mL后常速输液。两组病人均侧卧位，患侧肢体朝下，头端稍高(10～15°)。常规消毒铺无菌巾，选择L3～4间隙行腰麻，穿刺成功后推注腰麻药，B组0.75﹪布比卡因11.5mg(1.5mL)，F组0.75﹪布比卡因7.5mg(1mL)+芬太尼25μg(0.5mL),推药速度0.1mL/min,快速向头端置入硬膜外导管4cm固定导管转平卧位，用迈瑞监护仪监测HR,BP,SpO2。收缩压低于90mmHg或者较基础血压下降30%时推注麻黄素10mg，以保持血压稳定，记录麻黄素的使用例数。

1.3 观察项目及其评价指标

麻醉前(T1)，麻醉后5分钟(T2),麻醉后 30min(T3)，麻醉后60min(T4)，记录患者SBP,DBP,MAP,HR。麻醉效果的评价指标：I级：麻醉效果完善，无痛，肌松好，病人安静，为手术提供良好的条件，不需加用辅助药物，硬膜外不需加药。II级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，硬膜外加少量药物(2%利多卡因3mL)完成手术。III级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，呻吟不合作，硬膜外加较多药物(2%利多卡因12～18mL)镇静镇痛后完成手术。

1.4 统计学分析

所有计量资料数据以均数±标准差表示。计数资料行χ2检验，计量资料行t检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者年龄、性别、身高、体重、手术时间均无统计学差异(P＜0.05)(表 1)。

表1 患者一般资料

2.2 麻醉效果：两组患者均不需加入硬膜外药物及镇痛镇静药物完成手术，麻醉效果无明显差异。

2.3 体循环指征：腰麻给药后，B组血压下降明显，有5例需加入麻黄素升压，F组血压下降不明显，仅1例需用麻黄素处理。两组患者HR变化无统计学差异(表 2)。

表2 两组患者血压心率变化比较(单位：mmHg)

2.4 B组Broge运动评分集中在3～4分(95﹪)，1例为 2 分(5﹪)；F 组主要集中在 2～3 分(85﹪)，3 例为4分。两组镇痛时间无显著性差异(表3)。

2.5 术后不良反应：B组15例需要导尿，4例诉腰骶部疼痛。F组仅1例需要导尿，1例诉皮肤搔痒，未作处理自行缓解 (表4)。

表3 Bromage运动阻滞评分及镇痛持续时间

表4 术后不良反应

3 讨论

下肢骨折手术为常见急诊手术，麻醉期间对血流动力学影响较大，因此必须保持血流动力学稳定，特别是创伤以后失血量较多，血液的重新分布，血压较低，腰麻在不同程度上对血压有影响[3]。常规剂量的布比卡因腰麻后，由于交感神经阻滞导致血管扩张，同时肌肉松弛后血管受肌肉牵拉挤压作用明显减弱，下肢及盆骶部的储血增多，血压下降明显，导致循环不稳定，而下肢手术对肌松的要求不高，主要要求无痛，麻醉在为手术创造良好条件的同时，要求对病人的生理干扰越小越好。布比卡因腰麻后下肢不能动，病人感觉不适，容易诱发精神紧张术后常诉腰骶部，臀部肌肉酸痛，时间长则对下肢血运及功能恢复不利。腰麻药物中以芬太尼代替部分布比卡因，即局麻药联合芬太尼腰麻能协同增强感觉神经的阻滞作用而不增加交感神经的阻滞，减少了局麻药的用量，同时减少了血管活性药物的应用，可以减少头痛的发生率[4-5]。

本研究结果显示，单用布比卡因腰麻，血压下降明显，运动阻滞强，术后运动恢复慢，布比卡因联合芬太尼腰麻对血压下降不明显，运动阻滞程度轻，术后运动恢复快。芬太尼与布比卡因联合应用减轻了运动阻滞，麻醉效果无影响，镇痛效果无差别，减少了不良反应的发生率。

总之，在腰麻时药物中加入芬太尼减少局麻药的用量对血流动力学影响小，减轻了运动神经的阻滞，术后患者能及早恢复运动，镇痛作用无差异，不良反应发生少，偶有尿潴留和皮肤搔痒，在下肢手术中值得推广。小剂量布比卡因复合芬太尼腰麻对血流动力学影响小，不良反应小，运动阻滞程度轻，值得推广。

[1]孙大金,主编.实用临床麻醉学[M].北京:中国医药科技出版社,2001.439.

[2]刘俊杰.刘俊杰.现代麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1997.

[3]Field S.Understanding how opioids contribute to reward and analgesia[J].Regional Anesthesia Anesthesia Pain Med,2007,32(3):242-246.

[4]Bee B,Lee F,Warncik D,et al.Epidural infusions for labor analgesia:comparison of 0.2% ropivcaine,0.1%ropivacaine,and 0.1%ropivacaine with fentanyl[J].Regional Anesthesia and pain Medicine,2002,27:31-36.

[5]Gupta A,Axelsson K,Thom S E,etal,low-dose bupivacaine plus fentanyl for spinal anesthesia during an bulatory inguinal hemiorrhaphy:a comparison between 6 mg and 7 mg bupivacaine[J].Acta Anaesthesiol Scand,2003,47(1):13-19.