腹腔镜辅助阴式全子宫切除和经腹全子宫切除对比分析

伍凤琴，田际明

（湖南省张家界市永定区妇幼保健院，湖南张家界 427300）

腹腔镜辅助阴式全子宫切除术(LAVH)，以其创伤小、病人健康恢复快，经济与高效已为广大临床医师所接受[1]。2008年1月～2010年2月我院共完成LAVH手术68例，同时选取同期腹式子宫全切(TAH)68例。通过对两种术式的配对研究，在手术创伤、治疗效果及术后并发症方面进行比较，探讨LAVH在大子宫切除中的临床应用价值。

1 资料及方法

1.1 一般资料

2008年1月～2010年2月间行全子宫切除的136例子宫良性疾病患者，其中子宫肌瘤88例，子宫腺肌病48例。136例子宫全切手术指征明确，子宫体积＜如孕12周，子宫活动，无盆腔粘连，术前常规行全身检查、妇科检查、宫颈细胞学检查及分段诊刮以排除子宫恶性病变。年龄38～49岁，平均44.3岁。136例患者随机分为两组，LAVH组68例，TAH组68例，两组患者的年龄、子宫体积经检验均无统计学差异，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 LAVH组：⑴麻醉：该组全部选取静脉复合全麻，气管插管。⑵体位：取膀胱截石位。⑶腹腔探查：人工气腹成功后，于脐上缘置入腹腔镜，于麦氏点及其左侧对应点置入操作器械，必要时在耻骨联合上3 cm加作操作孔，探查腹腔粘连情况，进一步了解子宫大小、活动度，肌瘤部位与双侧附件情况。如有粘连在镜下分离，探查完毕解除气腹，转为阴式手术。⑷经阴道操作：暴露阴道术区后，距宫颈1cm处切开阴道黏膜，钝锐性分离，显露子宫前后腹膜反折，分别剪开进腹，沿子宫两侧左右交替向宫底分离，钳夹、离断、结扎子宫骶、主韧带，同法处理子宫动、静脉后，交替向上处理宫旁韧带、子宫圆韧带，输卵管狭部及卵巢固有韧带，将子宫完全游离，切除子宫，连续缝合腹膜，同时悬吊双侧附件残端，以可吸收缝线间断缝合阴道顶端。重新造气腹进镜检查腹腔后结束手术。

1.2.2 TAH组 患者均行连续硬膜外麻醉，按常规手术过程操作。

1.3 观察指标

计量指标有手术时间、术后抗生素应用时间、术后住院天数；等级指标为术中出血量；定性指标为术后镇痛与否、术后有无并发症。

1.4 统计学处理 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 术中情况

两组患者手术全部成功,腹腔镜手术无一例中转开腹,无一例恶性肿瘤,术后腹壁切口一级愈合,无严重并发症。两组患者手术时间和出血量比较见表1，结果显示，LAVH组术中出血量明显少于TAH 组(P＜0.01)。

表1 两组患者手术时间和出血量比较

2.2 两组手术治疗效果比较

结果显示，术后体温LAVH组很快降至正常(P＜0.05)，肛门排气时间明显提前(P＜0.01)，住院院时间、留置导尿管时间明显少于TAH组(P＜0.01)，结果表2。

表2 两组手术治疗效果比较

3 讨论

子宫全切手术方式的选择多依据子宫的大小、形状和活动度，对如＜孕12周的子宫行子宫全切时，目前多采用的仍为TAH术式，但越来越多的以往需要开腹手术的病例，正倾向于腹腔镜辅助或完全在腹腔镜下完成。随着经验的积累、手术技巧的完善。子宫大小已不再是决定能否经阴道手术的主要因素。

LAVH减轻了开腹时对腹壁的创伤，直接反映在术后疼痛明显的病例数少于TAH组，LAVH减少了腹腔操作，术后抗生素使用时间及住院时间较TAH组明显缩短。LAVH探查腹腔时，如遇盆腔粘连，先在腹腔镜下行粘连松解，增大了子宫的活动度，为经阴手术做好准备。术中采取切割延长、劈开子宫及分块取出的方法削减子宫体积，减少了牵拉子宫的暴力，防止了盆底撕裂。术中出血量的对比中可见LAVH组出血明显少于TAH组，如同时应用催产素可进一步减少术中出血。术后随访发现LAVH组患者多在7～10 d恢复日常活动，而TAH组患者的恢复多需2～3周以上。充分反映了LAVH创伤小、恢复快的优点。

以往的TVH(阴式子宫切除术)因为术野局限，对盆腔探查能力不足，而LAVH手术首先在腹腔镜下探查腹腔，不仅能对子宫病变仔细探查，同时还可进一步检查附件，防止遗漏病变。

LAVH增加了腹腔镜的探查，使它的安全性大大提高，与TVH相比术后并发症差异无统计学意义，子宫切除术常见的严重并发症是输尿管损伤，当子宫体积增大，肌瘤靠近宫颈时，开腹手术损伤输尿管风险明显增大，而LAVH手术在处理子宫主韧带及子宫动静脉时紧贴宫体分离，有效地避免了输尿管的损伤。膀胱损伤亦是子宫切除术的常见并发症，术中及时发现并处理是避免二次手术的重要保证。从表1中可见LAVH组与TAH组手术时间无明显差异(P＞0.05)。术中出血量LAVH组明显少于TAH组(P＜0.01),术后体温LAVH组很快降至正常(P＜0.05),住院院时间明显少于 TAH 组(P＜0.01)。说明腹腔镜手术具有术中出血少、术后恢复快、住院时间短等优点[2]。同时手术在完全封闭的腹腔内进行,避免脏器暴露及手套、纱布等异物对组织的刺激和损伤,减少了术后脏器的粘连,术后恢复快,伤口小且美观。因此,我们认为腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术是安全有效的首选手术方式,值得推广。

[1]蒋淑丽.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术42例体会[J].滨州医学院学报,2008,31(6):471-472.

[2]郎景和.新世纪的妇科腹腔镜手术[J].中华妇产科杂志,2004,39(5):289.