阶梯式腹部皮瓣修复连续多指中末节脱套伤

张会文,李启超,王吉选

(1.华北煤炭医学院附属医院东院区,河北 唐山 063000;2.任丘市人民医院,河北 任丘 062550)

多手指皮肤脱套伤的处理是手外科临床较为棘手的问题,极易造成手的畸形和功能障碍。文献报道[1～3]腹部皮瓣仍是修复手部皮肤缺损并最大程度保留手功能的理想方法。传统的修复方法往往用腹部袋状皮瓣法[4],此种手术方法病程较长,术后效果较不理想。我院自 2006年 6月至 2009年 3月,应用连续瓦合式腹部皮瓣法治疗 58例患者,治疗效果均满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共 58例,男 35例,女 23例 ,年龄17～ 58岁,平均 33岁。 2个手指 37例,3个手指脱套 16例,4个手指 5例。多因挤压致伤或戴手套作业时,手套卷入高速旋转的机器内后用力回抽造成,又或手指被挤压后,极力抽出所致。临床表现为手指中末节皮肤及甲床均撕脱,指骨裸露,无骨折或简单骨折及部分指骨缺损。近、远侧指间关节伸屈均正常。患者一般在伤后 2～ 6h就诊,入院前未作特殊处理,均行简单包扎来院。入院至接受手术治疗时间为0.5～1 h,病程 5周。患者对治疗结果均满意。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计 如为 2～5指则将小指皮瓣设计于同侧腹壁腋前线后方,髂前上棘上方,第 4、第 3、第 2指皮瓣依次向上向前向上阶梯状排列。如为 2指或 3指无论是否相邻则任取其相邻两个或三个皮瓣即可。每一皮瓣为矩形,以伤指伤面的周径的一半为蒂宽。皮瓣的长宽比例不超过 2∶1(见图 1)。

图1 切口设计图

图2 皮瓣切开后排列图

图3 皮瓣缝合后排列图

1.2.2 手术过程 在臂丛阻滞麻醉和局部麻醉下进行手术。平卧位。常规清创后,按设计的切口切开皮肤至皮下组织层,于皮下行锐性剥离皮瓣,注意真皮下保留 1～3mm皮下脂肪组织,以确保真皮下血管网不损伤[5]。所有皮瓣掀起后,两侧各皮瓣形成一个阶梯形(见图2)。彻底止血,拉拢缝合A1A2,B1B2,…… H1H2。缝合后皮瓣正好相对,成瓦合状。依次缝合相对皮瓣两侧使成管状及腹部剩余伤口,各皮管依次成阶梯状排列(见图 3),恰适合手指的自然休息位。将伤指与皮管缝合,皮管侧方缝合处位于指侧方。每个手指与皮瓣缝合完毕,于皮瓣基底部各放置 1枚橡皮引流条。各指之间,手掌、腕部与腹壁之间应用纱布隔开,使手掌不紧帖腹壁,以确保近端蒂皮瓣血运。伤口包扎完毕绷带或胶布固定伤肢于胸壁,患者较舒适位。

1.3 术后处理 术后 24 h拔引流条,3 d内每天伤口换药。观察皮瓣血运,调整手的姿势,对症处理。 3 d后伤口敞开,每天酒精或碘伏消毒 1～ 2次,保持伤口干燥清洁。术后 3～ 4周行蒂部阻断实验,术后 5～ 6周断蒂,断蒂后 10～ 14d拆线。

2 结 果

此 58例患者伤口均一期愈合,皮瓣无一坏死,无关节僵直发生。 58例患者均获随访,时间 1年～ 2年 6个月,平均 1年 4个月。修复手指与正常手指粗细相仿,皮瓣的外形、色泽、弹性、柔软度均良好。按照感觉功能评定标准为 S2[6]。保留了手指长度,手指屈伸正常患者对外形及功能较满意。

3 讨 论

阶梯式腹部皮瓣是基于“S”型皮瓣并结合手的自然休息体位下专为多指脱套伤设计,不仅充分利用了腹部皮肤,更兼顾术后患肢体位。皮瓣设计为双蒂,血供充足,生长良好,可缩短断蒂时间。每个皮管独立,无须二期分指。真皮下血管网皮瓣因是超薄皮瓣,成活后不需再皮瓣修薄,外观良好且有利于早期功能锻炼。

多指脱套伤保留长度的必要性。腹部皮瓣修复手指脱套伤首要目的是最大限度的保留患指功能,但随着人们对生活质量的要求提高,越来越注重手的外观,并提高到与手功能同等重要的程度。修复软组织缺损可保留手指大部分功能,尤其是多个手指脱套伤,如都行截指,功能丧失更多且患者不易接受。

3.1 阶梯式腹部皮瓣的设计原理 阶梯式腹部皮瓣是基于S型皮瓣、腹部瓦合式皮瓣、真皮下血管网皮瓣并结合手的自然休息体位专为多指脱套伤设计的。其特点:a)不仅充分利用了腹部皮肤,更兼顾术后患肢体位;b)符合手的解剖形状及自然休息体位,术后患者体位较舒适;c)避免皮瓣蒂部扭转,确保皮瓣血运,有利于皮瓣成活。

3.2 阶梯式腹部皮瓣的适应证 阶梯式腹部皮瓣适合于相邻或不相邻多指脱套伤,尤其适合相邻或不相邻多指中末节脱套伤。对于连续多指、全指脱套伤有待进一步论证。

3.3 与传统方法的比较 传统腹部袋状皮瓣法是将指骨包埋于腹部皮下 ,术后 6周保留(或不保留)指背的腹部皮肤剩余创面植皮。此种方法术后植皮质地较薄,不耐磨,易破损,指端植皮不易成活且植皮易挛缩,手指外形欠佳。手指长期制动,亦发生关节僵直。阶梯式腹部皮瓣设计为双蒂,血供充足,生长良好,可缩短断蒂时间。每个皮管独立,无须二期植皮及分指,缩短了疗程。皮瓣耐磨,可部分恢复痛温觉。真皮下血管网皮瓣因是超薄皮瓣,成活后不需再皮瓣修薄,外观良好且有利于早期功能锻炼。

3.4 此术式的可行性 实测正常成年人手指周径约5～7 cm,中指 1.5～2节的长度约为 5～ 7 cm。 所做每个皮瓣宽度约 2.5～ 3.5cm(周径的 1/2),故皮瓣最大长宽比例小于等于 2∶1,而腹部带真皮下血管网的薄皮瓣的长宽比例不超过 2～3∶ 1,则血运有保障[7],所以此手术是可行的。

3.5 手术注意事项 a)清创术是手术成败的关键。因为一旦发生较严重的感染,皮瓣下积脓极难引流,有时只能将伤手自皮瓣中取出,但无法消灭创面,往往不得不截指以结束治疗。b)手指固有血管神经束与皮肤一起被撕脱时,指骨血供即缺失,虽然指固有动脉存在但其背支供血也因创伤而不能完整地到达手指末节或中节远端[8],且在临床中可见伤指末节多在伤后数天变黑坏死,故套状撕脱的第 2～5指不宜保留全部长度,以保留 1.5～ 2节为宜。 c)撕脱神经的处理:尽可能保留指固有神经,如神经随皮肤一起撕脱尚可找到,尽可能把指神经解剖出来并吻合,远端做适当固定。以期望获得部分感觉功能恢复。

对于指神经缺失的手指术后皮瓣精细感觉恢复差,仍为目前腹部皮瓣修复手指脱套伤难以克服的瑕疵。

[1]Lin TS,Jeng SF,Chiang YC.Fingertip replantation using the subdermal pocket procedure[J].Plast Reconstr Surg,2004,113(1):247-253.

[2]Lee PK,Ahn ST,Lim P.Replantation of fingertip amputation by using the pocket p rincip le in adults[J].Plast Reconstr Surg,1999,103(5):1428-1435.

[3]郭春 ,蔚凡,陈路,等.三种腹部皮瓣修复手指软组织缺损的疗效 [J].实用手外科杂志,2004,18(3):148-149.

[4]韦加宁,主编.手外科手术图谱 [M].北京:人民卫生出版社,2003,5:126.

[5]候春林,顾玉东.皮瓣外科学 [M].上海:上海科学技术出版社,2006,9:95.

[6]顾玉东,王澍寰,侍德.手外科学 [M].上海:上海科学技术出版社,2002,12:517.

[7]寿奎水.手部皮肤脱套伤的手术选择 [J].中华手外科杂志,2006,19(2):65-66.

[8]候春林,顾玉东.皮瓣外科学 [M].上海:上海科学技术出版社,2006,9:95.