椎弓根内固定联合椎体成形术治疗腰椎转移性肿瘤

邵松,杨良军,许俊胜,程文丹,李从中,王庆坤,曹庆,刘兴国

(安徽医科大学附属六安医院骨三科,安徽 六安 237005)

脊柱转移性肿瘤已是肿瘤晚期,临床上以腰椎多见。大多数患者出现顽固性腰痛和下肢神经症状。为了改善患者的生存质量,我科自 2006年 4月至 2009年 10月应用椎弓根内固定联合椎体成形术治疗治疗腰椎转移性肿瘤 10例,共 16个椎体,取得了良好的临床效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 10例 ,男 6例 ,女 4例;年龄 45～72岁,平均 55.6岁。患者均有顽固性腰痛和下肢神经症状。疼痛评分方法按“视觉模拟评分法”(visual analogue scale,V AS)[1]进行评估。术前均行严格的体格检查和 X线、CT、M RI及 ECT检查。肿瘤来自肺癌 3例 ,肝癌 2例 ,乳腺癌2例,前列腺癌 1例 ,来源不明 2例。病变腰椎共 16个,累及两个椎体以上 6例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 患者入院后,进行详细系统的体格检查及实验室检查,尽量找到原发性病灶。请相关科室会诊协助诊治,综合评价患者心肺功能,纠正水电解质及酸碱平衡紊乱等,排除各种绝对手术禁忌证。

1.2.2 手术方法 患者取俯卧位,根据术前 X片和 M RI确定椎管减压的节段,在 C型臂正侧位透视下,取后背正中切口,暴露减压节段上下椎的横突及上关节突,采用 Weistern椎弓根进针法,上下共拧入 4枚椎弓根螺钉。再小心行椎管减压,保护硬脊膜 ,松解两侧神经根。减压满意后,连接两侧纵棒,拧紧尾端螺丝。再在直视下用穿刺针与身体矢状面成15°～ 20°角穿至病椎椎弓根,当穿 刺针进入椎弓根 1～ 2 cm,经 X线透视明确穿刺针位置和方向正确后,于透视下将穿刺针穿至椎体前中 1/3处,针尖位于椎体的上半部或下半部,注射造影剂 5mL,观察造影剂在椎体内的弥散情况以及静脉回流情况。若造影剂弥散超过中线可采用单侧穿刺,若未超过中线则采用双侧穿刺。调配骨水泥,在拉丝期开始注射,注射量则因不同的部位,病变范围而异,一般在 3.5～ 6mL,应在 5 min内注射完毕。注射骨水泥时应作心电监护以观察血压、心电图等生命体征。注射时应在 C型臂监护下,注射直至感到阻力增大或骨水泥已达椎体边缘为止。如果骨水泥随静脉迅速扩散,应立即停止注射,待其粘稠度稍增加后再行注射,一旦发现骨水泥向硬膜外或椎间孔渗漏应立即结束。

1.2.3 术后处理 术后观察患者的血压、脉搏等生命体征。术后使用抗生素 7d。常规复查X线或 CT了解骨水泥在椎体的分布情况,术后根据病理类型行放疗或化疗。

1.3 疗效评定方法 疼痛缓解率用视觉模拟评分法(VAS)评定疼痛程度,计算改善率,术后改善率=(治疗前分值-治疗后分值)/治疗前分值× 100%,其中改善率大于 75%为优,大于 50%为良,大于 25%为有效,小于等于 25%为差。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 10.0统计软件进行统计学分析,计量资料采用 t检验,计数资料采用i2检验。

2 结 果

所有患者术后腰痛及下肢神经症状明显缓解。10例患者均行 4钉 2棒内固定,术中均在 C型臂的透视下置钉。 16个病椎减压后直视联合 C型臂透视均一次穿刺成功,双侧注射 10个椎体,平均注入量 5.2 mL;单侧注射 6个椎体,平均3.8 mL,4例出现椎体后壁局部渗漏,直视下立即清除后,无神经损伤加重情况发生。随访 5～20个月,平均 12.5个月。术后 1周时 V AS评分,优良率 69%,有效率 89%,与术前比较差异有显著性(P＜0.01),术后 5月时 V AS评分,优良率64%,有效率 84%。1例肺癌转移患者术后 10个月左右出现肿瘤复发,其余患者手术椎体未出现新的病理性骨折及神经症状加重。

3 讨 论

3.1 腰椎转移性肿瘤的治疗选择 由于椎体内富含松质骨,血供丰富,血流缓慢,经血运转移的肿瘤细胞易在椎体内沉积繁殖形成新的病灶(见图 1),因此脊柱成为最常见的骨转移部位,其中又以胸腰椎转移癌最为多见。肿瘤细胞破坏椎体松质骨使其稳定性下降,产生病理性骨折可引起胸背部剧烈疼痛,肿瘤组织可压迫脊髓导致双下肢瘫痪及大小便功能障碍,均将严重影响患者的生活质量。脊柱的转移性肿瘤均属晚期肿瘤,大多数患者经过手术切除原发病灶、反复放疗及化疗等一系列治疗,身体耐受性较差,预期寿命根据原发肿瘤性质及手术治疗彻底性也各有不同,因此如何有效缓解疼痛,提高生活质量是腰椎转移性肿瘤的主要目的[2]。随着近年来脊柱外科技术、麻醉技术及 ICU监护技术的很大提高,脊柱肿瘤手术治疗的适应证较前有所扩大。借助影像技术及介入治疗技术进行的经皮椎体成形技术向病椎注射骨水泥对脊柱转移性肿瘤有良好的治疗效果。骨水泥注入椎体后可固定微骨折,提高稳定性,可减少因脊柱失稳对神经根及窦椎神经的刺激,骨水泥凝固时释放的热量对肿瘤细胞的直接杀灭作用及对神经末梢的烧灼灭活,是其治疗转移性肿瘤引起顽固性疼痛和抑制肿瘤生长的主要作用机理[3,4]。本组 10例患者术前均有腰痛及下肢症状,M RI提示腰椎管均有压迫,我们选择后路椎管减压钉棒内固定联合椎体成形术 (见图 2)。术后第 2天下肢症状明显缓解 ,48h后腰痛缓解。 1例肺癌转移患者术后 10个月左右出现肿瘤复发,其余患者手术椎体未出现新的病理性骨折及神经症状加重。

图1 术前病椎 CT图像

图2 术前腰椎 M RI图像

3.2 内固定联合椎体成形术的优点 腰椎椎弓根内固定技术现已普及。腰椎转移性肿瘤选择简单的 4钉 2棒,一是尽量减少创伤,二是它足以防止腰椎的继发性病理性骨折。椎管减压后一期椎体成形术,基本上是暴露出病变的椎弓根,直视下穿钉并结合 X线透视下注入 PMM A,减少了骨水泥渗漏引起的并发症。即使出现骨水泥向后渗漏,可以在第一时间直接去除。本组中有 4例患者出现向椎管内渗漏,均当即取出渗漏的骨水泥。本组患者中,有 6例患者出现多段椎体病变,我们都选择简单 4钉 2棒(见图 3),即使是跨节段固定,也取得了良好效果。患者术后 1周时 V AS评分,优良率69%,有效率 89%,与术前比较有显著差异性 (P＜0.01)。

图3 术后腰椎 X线片

3.3 注意事项 脊柱转移性肿瘤的手术是姑息性手术,不能为了手术而手术,茫然扩大手术指证。手术前必须进行详细系统的体格检查及实验室检查。请相关科室会诊协助诊治,综合评价患者心肺功能,纠正贫血、水电解质及酸碱平衡紊乱等,排除各种绝对手术禁忌证。

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