肺星形诺卡菌感染1例

喻声洋, 余 研, 孙如鹏

肺诺卡菌病(pulmonary nocardiosis)是较少见的肺部感染性疾病,多发生于免疫功能缺陷或慢性疾病患者。我科曾治疗1例肺星形诺卡菌感染系无明显免疫功能抑制者,现报道如下。

患者男,50岁,工人,起病前身体健康。此次因高热伴胸痛、咳嗽、咳痰伴痰中带血1周入院。无受凉史,无醉酒史。入院体检：T 38.7℃,P 96次/min,R 22次/min,BP 118/70 mm Hg。急性病容,浅表淋巴结未及肿大。右下胸壁有叩痛,听诊呼吸音减弱,可闻及湿啰音,未闻及哮鸣音。入院查WBC 14.4×109/L,N 0.84,L 0.15,RBC 3.57×1012/L,HB 102 g/L。入院后X线胸片及肺部CT检查示右下肺肿块,右下肺阻塞性肺不张,右下胸腔中量积液(图1)。

图1 肺部诺卡菌病治疗前后肺部CTFIG.1.CT scan in the patient with pulmonary nocardiosis before and after treatment

入院后予完善相关检查,如血抗结核抗体阴性,肿瘤标记物阴性,痰找结核分枝杆菌、肿瘤细胞均阴性,肝功能示ALT略升高,血清Alb 19.2 g/L。肾功能电解质、凝血指标均正常,肝炎病毒标志物阴性。痰涂片检查未找到真菌,革兰阳性菌(+++)。拟诊为：①肺部感染、②低蛋白血症,入院后予痰液细菌培养及药敏试验,并于入院第2天行胸腔穿刺,抽出黏稠黄色脓性胸水约850 mL,送常规、生化、细菌学及病理细胞学检验,于第3天行纤维支气管镜检查并取分泌物送细菌培养及病理细胞学检验。入院后在痰培养结果回报前用哌拉西林-他唑巴坦,静脉滴注 5 g,2次/d,左氧氟沙星静脉滴注0.4 g,1次/d。连续 5 d。但效果差,体温持续升高,最高达39.4℃,且出现明显气喘症状。入院1周后,痰培养、胸水培养及气管分泌物培养均见星形诺卡菌生长,药敏试验提示对阿米卡星、磺胺甲唑-甲氧苄啶敏感,根据培养结果更换抗菌药物为阿米卡星注射液静脉滴注0.4 g,2次/d,1个月、磺胺甲唑-甲氧苄啶片口服2片,3次/d,4个月。同时针对患者低蛋白血症及大量胸水、腹水情况,予人血白蛋白注射液静脉滴注纠正低蛋白血症,并予加强静脉营养支持治疗,在药物治疗同时,予胸腔内置管,间歇抽胸水,并予胸腔内注射利多卡因、庆大霉素等。在调整抗菌药物及综合治疗后1周,患者体温明显下降,咳嗽、咳痰、气喘症状明显缓解,复查血常规示WBC 9.82×109/L,N 0.82,RBC 4.2×1012/L,HB 116 g/L,Alb 25.8 g/L。复查肺部CT显示右侧胸水及阻塞性肺不张较治疗前明显减轻。

讨 论

诺卡菌是纤细分支的放线真菌,但其结构和化学组成与细菌相同,和放线菌属同属放线菌目。通常在机体抵抗力降低时,吸入孢子引起肺部亚急性或慢性化脓性病灶,亦可引起血行播散,侵入脑、肾等其他脏器。病理变化为化脓性炎症,70%～75%诺卡菌的初发部位是肺[1]。

肺诺卡菌的临床表现无特异性,与其他肺部感染性疾病相似。早期症状不明显,病灶扩散时出现发热、食欲减退、盗汗、消瘦等中毒症状。可有黏液脓性痰和血痰。侵犯胸膜可有胸痛及脓胸的体征,临床上症状较复杂。胸部影像学表现与普通细菌感染所致肺炎有较大差异。肺实变影、结节影或(和)肿块影是常见影像学改变,部分患者有胸腔积液。此例患者同时有肺实变影和胸腔积液。病原学检查是诊断诺卡菌病的依据。病原学检查标本可以是痰液、支气管肺泡灌洗液、胸水以及肺组织[2]。本例患者支气管镜检查采集的标本及痰液、胸水均可培养到星形诺卡菌生长。

尽管肺诺卡菌病的临床表现缺乏特异性,但只要我们熟悉该病的特点并多次、多部位进行病原学检查则有助于早期诊断及针对病原治疗,可有效改善患者的预后。

[1] 陈灏珠.实用内科学[M].第 12版.北京：人民卫生出版社,2005：1690-1691.

[2] 秦志强,吕劲,龙胜泽.肺诺卡菌病4例报告并文献复习[J].中国临床新医学,2009,2(1)：8-11.