广东省中山地区儿童肺炎链球菌的耐药性分析

杨晓华, 谭 南, 林爱心

肺炎链球菌是引起儿童社区获得性感染的主要病原菌之一,也是脑膜炎、菌血症、中耳炎和结膜炎的主要病原菌。长期以来,肺炎链球菌对青霉素高度敏感,为治疗其感染的首选药物,随着临床上抗生素的大量使用,肺炎链球菌出现了对青霉素和大环内酯类抗生素耐药,而且出现了对其他抗菌药物的多重耐药。多重耐药的肺炎链球菌已逐渐成为全球性问题,不同地区的肺炎链球菌其耐药性变化具有不同的特点。为了解广东省中山地区儿童感染肺炎链球菌的耐药情况,对我院儿科在2008—2009年间从呼吸道分离的肺炎链球菌进行抗菌药物的耐药性分析,现将结果报道如下。

材料与方法

一 、材料

(一)菌株来源 2008年1月—2009年2月,在广东省中山市博爱医院儿科就诊的门诊和住院呼吸道感染患儿,年龄为1个月～6岁,共5 636例,其中痰液为4 036例、咽拭子为1 600例,其中来自门诊的标本为1 080例,已剔除同一患者的分离菌株。

(二)培养基、试剂 哥伦比亚琼脂、MH琼脂为OXOID公司产品,用5%绵羊血自制血琼脂平皿和MHA平皿。去氧胆酸钠,购于杭州天和微生物试剂有限公司。

(三)药敏纸片 Optochin纸片,红霉素、克林霉素、四环素、氯霉素、氧氟沙星、万古霉素、利奈唑胺和磺胺甲唑-甲氧苄啶等纸片均购自英国OXOID公司。青霉素、头孢曲松的E试验纸条,为瑞士AB Bio-Disk公司产品。

(四)质控菌株 肺炎链球菌ATCC49619购自卫生部临床检验中心。

二 、方法

(一)标本的采集和分离细菌 用鼻咽拭子采取患儿鼻咽分泌物或用负压吸痰器吸痰,采集标本后的鼻咽拭子立即放入运送培养基中,痰液用无菌容器,及时送检。所有送检标本及时接种于含5%绵羊血的哥伦比亚琼脂平皿、巧克力平皿、麦康凯平皿,置35℃含6%CO2孵箱培养24 h后,转种肺炎链球菌的可疑菌落,并进行Optochin纸片检测,胆汁溶菌试验和菊糖发酵。菌株的分离与鉴定参照《全国临床检验操作规程》进行。

(二)药敏测定 参照2008年CLSI有关抗生素敏感性试验规定进行试验。用K-B法测定红霉素、克林霉素、四环素、氯霉素、氧氟沙星、万古霉素、利奈唑胺和磺胺甲唑-甲氧苄啶的敏感度。

(三)E试验 按操作说明书进行。用E试验条测试青霉素和头孢曲松对所有菌株的MIC。

(四)结果判断按照CLSI(2008年)标准。对非脑膜炎的肺炎链球菌青霉素的敏感性判断有2个标准：①口服青霉素判断标准为青霉素MIC≥2 mg/L为青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP),MIC 0.12～1.0 mg/L为青霉素中介肺炎链球菌(PISP),MIC≤0.06 mg/L为青霉素敏感肺炎链球菌(PSSP)。②青霉素注射剂的判断标准为青霉素MIC≤2 mg/L为敏感,MIC 4 mg/L为中介,MIC≥8 mg/L为耐药。头孢曲松MIC≤1 mg/L为敏感,MIC 2 mg/L为中介,MIC≥4 mg/L为耐药。

(五)数据分析 用WHONET 5.4软件进行分析处理。

结 果

一、肺炎链球菌的分离率

从5 636份痰和咽拭子标本中检出肺炎链球菌310株,分离率为5.5%。

二、310株肺炎链球菌的药敏结果

采用非脑膜炎肺炎链球菌口服青霉素判断标准：肺炎链球菌对青霉素的不敏感率为78.0%,敏感率为22.0%,耐药率为0,MIC50为0.38 mg/L,MIC90为0.75 mg/L,所测得 MIC最大值为 1.5 mg/L,未见有耐药的菌株。采用青霉素注射剂的判断标准：肺炎链球菌对青霉素的敏感率为100%。对头孢曲松的敏感率为90.7%,中介为9.3%,耐药率为0,MIC50为0.75 mg/L,MIC90为1.0 mg/L。对常用抗菌药物耐药率分别为红霉素95.5%、克林霉素90.4%、四环素70.6%、磺胺甲唑-甲氧苄啶85.3%、氯霉素6.3%、利福平0.7%和氧氟沙星0.3%,未检出对利奈唑胺和万古霉素耐药的菌株。肺炎链球菌对常用抗菌药物的药敏试验结果见表1。根据对口服青霉素的耐药性将肺炎链球菌分为PSSP和青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)2组,PNSP包括PRSP和 PISP。68株PSSP对头孢曲松、氧氟沙星、利福平、利奈唑胺和万古霉素均敏感。PISP组对各种抗菌药物的耐药率明显高于PSSP组。2组菌对各种抗菌药物的结果见表2。

表1 310株肺炎链球菌对11种常用抗菌药物的药敏结果Table 1.Susceptibility of 310 strains of Streptococcus pneumoniae to 11 antibiotics(MIC：mg/L)

表2 310株肺炎链球菌的药敏结果(%)Table 2.Susceptibility of 310 strains of S.pneumoniae(%)

讨 论

据文献报道不同国家和地区儿童鼻咽部病原菌的携带率差异很大,为5%～75%,且儿童高于成人[1];葡萄牙和法国等国家儿童肺炎链球菌的携带率接近50%,意大利和新加坡等国家仅为10%左右[2]。本次调查结果显示,中山地区儿童肺炎链球菌的分离率明显低于上述国家,与青岛地区[3]和上海地区[4]相近,但低于北京和广州[5],亦低于2003年中山地区报道的分离率32.8%[6]。病原菌分离率的高低可能与该地区的抗生素和疫苗的使用有关[7],还有1个原因可能是本次调查的标本大部分来源于住院患儿,采集标本前大部分已使用了抗菌药,降低了分离率。

自1967年首次在澳大利亚发现耐青霉素肺炎链球菌起,在世界许多地方肺炎链球菌对β内酰胺类、红霉素、四环素等抗生素呈多重耐药现象日益严重,且儿童的分离率较成人高。肺炎链球菌耐药的分布随不同地区而异。全球范围内PNSP发生率较高的国家和地区是越南 90%、韩国 70%、日本69%、中国香港68%、西班牙65%、南非 60%、中国大陆45%[8]。本次调查显示PNSP为78.0%,已处于较高水平,高于北京、广州[6]和中山[6](2003年)。在310株肺炎链球菌中(口服青霉素的判断标准)青霉素的敏感率为 22.0%,耐药率为 0,MIC50为0.38 mg/L,MIC90为0.75 mg/L,所测得的MIC最大值为1.5 mg/L,未见有高度耐药的菌株。PRSP的耐药机制为青霉素结合蛋白(PBps)改变,导致与青霉素亲和力下降所致。采用CLSL(2008年)青霉素对非脑膜炎肺炎链球菌注射剂的判断标准,青霉素均为敏感。根据所测结果显示,在口服青霉素用药中,青霉素已不能作为治疗肺炎链球菌感染的经验用药,但在青霉素注射剂使用中,青霉素仍不失为治疗非脑膜炎肺炎链球菌感染的首选药物。

青霉素不敏感的肺炎链球菌除了对青霉素耐药外,还对红霉素、四环素、克林霉素和磺胺甲唑-甲氧苄啶等其他非β内酰胺类抗生素产生耐药性。20世纪80年代后期随着大环内酯类抗生素的大量使用,耐大环内酯类抗生素的肺炎链球菌以惊人的速度上升。目前,在北美、拉美、南非等国家和地区,肺炎链球菌对红霉素的耐药不很严重(3%～19%),然而,在亚洲地区,就显得十分突出,对红霉素的耐药率平均59.3%;其中我国台湾为86%、香港77%和中国大陆75%,并有继续增加的趋势[9]。本次调查中,肺炎链球菌对红霉素的耐药率高达95.5%,在PNSP组,红霉素的耐药率达到了100%,明显高于欧美国家,对其他常用抗菌药物的耐药率如下：克林霉素90.4%,四环素70.6%,磺胺甲唑-甲氧苄啶85.3%。说明大环内酯类等抗菌药物已经不适合用来治疗儿童肺炎链球菌的感染。

本次调查结果显示肺炎链球菌对氧氟沙星、利福平的敏感率都在99%以上,未检测到耐万古霉素和利奈唑胺的肺炎链球菌。对头孢曲松的敏感率也在90%以上。因此,在治疗肺炎链球菌感染时,氧氟沙星、利福平和头孢曲松可以作为治疗的首选药物。

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