我院2007—2008年金黄色葡萄球菌耐药性分析

金咏絮, 林其昌, 陈公平, 黄志华, 林 晓, 杨 滨

金葡菌是医院感染的重要病原菌,近年来,随着大量广谱抗菌药物在临床的广泛使用,该菌的耐药性不断增强,其中 MRSA的分离率一直呈较高水平,该菌具有多重的耐药性,造成临床治疗上的困难及病死率增高,已成为全球关注的问题。为探讨近年金葡菌耐药性变化,我们对我院2007—2008年临床分离的281株金葡菌进行了耐药性及耐药率变化的分析,现报道如下。

材料与方法

一 、材料

(一)菌株来源 2007年1月1日—2008年12月31日收集的我院住院患者金葡菌临床分离株,剔除同一患者相同部位的重复菌株。标本按《全国临床检验操作规程》[1]进行接种和培养。

(二)菌种鉴定卡和药敏卡 VITEK-2金葡菌鉴定卡和VITEK-2金葡菌药敏卡为法国生物梅里埃公司的产品,用药敏卡进行19种抗菌药物的药敏试验,抗菌药物品种见结果部分表格。

二 、方法

(一)细菌鉴定 用VITEK-2金葡菌鉴定卡进行细菌鉴定。

(二)MRSA检测 按CLSI 2006年版的标准判断结果[2]为MRSA(对苯唑西林耐药即判断为对甲氧西林耐药)和MSSA(对苯唑西林敏感即判断为对甲氧西林敏感)。

(三)药敏试验结果 结果按CLSI 2006年版的标准判断结果为耐药(R)、中介(I)、敏感(S)[2]。质控菌为金葡菌ATCC25923。

(四)数据分析 采用WHONET 5.3分析软件及SPSS11.5统计学软件。

结 果

一、金葡菌分离率

2007—2008年金葡菌(MRSA 、MSSA)临床分离率见表1。χ2=0.437,P=0.508,提示分离率差异无统计学意义。

二、年龄分布

三、标本分布

所有分离株在各类标本中的分布,见表3。以上数据提示我院2007—2008年从多个感染部位分离出了金葡菌,但最常见的感染部位是下呼吸道和皮肤。

表1 2007—2008年MRSA的分离率Table 1.The prevalence of methicillin-resistant S.aureus from 2007 to 2008

表2 2007—2008年感染金葡菌患者年龄分布Table 2.The age ditribution of patients infected with S.aureus during 2007 and 2008

表3 金葡菌在各类标本中的分布Table 3.Distribution of 281 strains of S.aureus by specimen source

四、耐药性分布

2007—2008年我院金葡菌对抗菌药物的敏感率和耐药率见表4。统计数据显示：MRSA对β内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、克林霉素、红霉素、四环素和利福平等抗菌药物耐药率高;对磷霉素、磺胺甲唑-甲氧苄啶敏感率较高;与2007年相比,2008年MRSA对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺和奎奴普丁-达福普汀的敏感率保持100%;对莫西沙星的耐药率由2007年的50.0%升至2008年72.1%,以Fisher精确概率法(以下统计学方法相同)计算P=0.005(P＜0.01),提示耐药率差异有统计学意义;2008年MRSA对克林霉素、头孢唑林的耐药率有所下降,P值分别为0.034、0.003(P分别＜0.05、0.01),提示耐药率差异有统计学意义。MSSA对青霉素耐药率最高,与2007年相比,2008年MSSA对头孢唑林、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺和奎奴普丁-达福普汀的敏感率保持100%;对磷霉素、利福平保持高敏感率为90%以上;2008年MSSA对红霉素、克林霉素、庆大霉素、四环素、磺胺甲唑-甲氧苄啶、左氧氟沙星、莫西沙星和环丙沙星敏感率较2007年下降5.4%～17.7%,但仅与莫西沙星、磺胺甲唑-甲氧苄啶的敏感率差异有统计学意义,P值分别为 0.016、0.003(P ＜0.05、0.01)。2007—2008年MRSA对β内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、克林霉素、红霉素、四环素、磷霉素和利福平等到抗菌药物的耐药率均高于MSSA,P值均为0.000(P＜0.01),提示差异有统计学意义,但对磺胺甲唑-甲氧苄啶的敏感率差异无统计学意义,P=0.642(P＞0.05)。

表4 金葡菌对抗菌药物的敏感率和耐药率(%)Table 4.Susceptibility and resistance rate of S.aureus isolates to antimicrobial agents(%)

讨 论

近年在医院获得性感染中金葡菌分离率逐渐升高,是最常见和最重要革兰阳性球菌之一[3],本研究显示,我院2007—2008年住院患者中金葡菌的感染部位分布广泛,其中最多见于下呼吸道和皮肤,与闵小春等[4]的报道相似。

近年来,随着大量广谱抗菌药物在临床的广泛使用,金葡菌的耐药性不断增强,MRSA分离率一直呈较高水平[4-5],该菌具有多重的耐药性,造成临床治疗的困难及病死率增高,已引起全球关注。2007—2008年我院住院患者金葡菌临床分离株共281株,其中MRSA 127株,占45.2%,比朱德妹[5]报道的51.6%～93.2%低,比吴伟元等[6]报道的20.7%高,2年MRSA分离率差异无统计学意义;各个年龄段患者均可能感染MRSA,但以卡方趋势检验计算=6.981,P=0.008(P＜0.01),即随着年龄的增加MRSA感染者增多,这可能因为老年人基础疾病多,住院时间长,自身免疫力低下,而更易感染MRSA。

本统计数据提示：MRSA对β内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、克林霉素、红霉素、四环素、磷霉素和利福平等抗菌药物的耐药率均显著高于MSSA。与朱德妹[5]的报道相比,我院MRSA对青霉素、头孢唑林和红霉素耐药率相似,对庆大霉素、左氧氟沙星、磷霉素和磺胺甲唑-甲氧苄啶耐药率低,对利福平耐药率高;我院MSSA对青霉素、头孢唑林、磷霉素和利福平敏感率相似,对庆大霉素、磺胺甲唑-甲氧苄啶敏感率低,对克林霉素敏感率高,2007年MSSA对左氧氟沙星的敏感率与其报道的类似,但2008年的降低。2007—2008年未发现万古霉素不敏感株(VISA和VRSA)。2008年我院MRSA对克林霉素、头孢唑林耐药率下降(P＜0.05),但其耐药率仍分别高达79.1%、86.1%,故考虑临床意义不大。值得注意的是我院2年来,临床分离的MRSA对莫西沙星耐药率显著升高,由50.0%升至72.1%(P＜0.05),因此临床上应规范氟喹诺酮类抗菌药物的应用。

上述医院、地区间的差异可能与各医院的科室设置、收治对象、用药方式等有关,尤其细菌耐药性与该院抗菌药使用量的关系,需要进一步研究。以上资料说明各医院开展细菌耐药性监测,对指导本单位合理选用抗菌药最具参考价值[5]。根据本项研究结果：医院获得性MRSA感染可选的抗生素为以下之一：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、奎奴普丁-达福普汀,目前国内临床上常选用的为万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺。应正确掌握万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺适应证、给药剂量、时间、途径和疗程,以达到合理使用的目的。金葡菌在使用万古霉素治疗的过程中会出现万古霉素敏感株向万古霉素中介株演变,因此对一些长期使用万古霉素治疗患者需密切注意该类事件的发生[5];此外还须注意,有报道称单独使用替考拉宁易导致MRSA耐药[7]。

2002年美国CDC确证并公布了世界第1例真正的VRSA感染,目前尚无任何一种抗菌药物能治疗。2006年CLSI[2]已将万古霉素对金葡菌的MIC判断标准从 8～16 mg/L调整至4～8 mg/L,目的就是要警惕VISA的出现,2007年CLSI[8]再次强调这一点。金葡菌医院感染源主要为感染的患者或携带者、污染的环境(如空气)、污染的医疗器械和带菌的工作人员(如手、鼻前庭)。据张亚莉等[9]报道,MRSA的耐药性因耐药质粒的转移而发生变迁,耐药质粒通过各种医源因素(医务人员手、医疗器械、物体表面、空气等)传递可以加速耐药性在各病房菌株之间的传播,从而造成医院感染流行。因此有报道认为应该象控制传染病一样预防金葡菌感染的发生,控制感染源、切断传播途径、保护易感人群。同时,应规范抗菌药物应用,积极清除原发感染灶,治疗患者基础疾病,改善患者免疫状况;避免长时期采用侵袭性诊疗措施,严格无菌操作,避免交叉感染,重视各种留置针或导管的护理。

[1] 叶应妩,王毓三.全国临床检验操作规程[M],南京：东南大学出版社,1999：379-398.

[2] Clinical and Laboratory Standads Institute.Performance Standards fo r Antimicrobial Susceptibility T esting;Fifteent h Informational Supplement[S].2006,M100-S16.

[3] 孙秋林,李家斌,李慧.2004年葡萄球菌对12种抗菌药物的耐药性[J].中华医院感染学杂志,2006,16(10)：1165-1166.

[4] 闵小春,陈桂兰,陈翠玲,等.湖北地区 2003-2004年葡萄球菌临床分离株的耐药性监测[J].中国医院药学杂志,2007,27(6)：789-790.

[5] 朱德妹.2005年中国CHINET葡萄球均属耐药性分析[J].中国感染与化疗杂志,2007,7(4)：269-273.

[6] 吴伟元,吴劲松,卢月梅,等.金黄色葡萄球菌和肠球菌属对17种抗菌药物敏感性分析[J].中华医院感染学杂志,2008,18(6)：871-873.

[7] Wood M J.T he comparative efficacy and safty of teicoplanin and vacomycin[J].J Antimicrob Chemother,1996,37(2)：209-222.

[8] Clinical and Laboratory Standads Institute.Performance Standards fo r Antimicrobial Susceptibility Testing;Fifteenth Informational Supplement[S].2007,M 100-S16.

[9] 张亚莉,马骊,耿穗娜,等.医务人员与住院患者鼻前庭携带金黄色葡萄球菌的研究[J].中华医院感染学杂志,2007,17(3)：263-266.