卫生技术评估的经验教训：并非仅与证据有关

一、引言

在世界范围内来源于卫生技术评估（health technology assessment,HTA）机构的经验教训层出不穷，这其中只有少数是与证据有关的。另外一些经验教训涉及管理、沟通、委托、政治及对证据评估的地方 “实践模式”的坚持。这并不奇怪。世界范围内的HTA机构拥有不同的赞助者和组织结构，且存在于不同的文化传统、政治体系和财政环境中。

二、欧洲与美国HTA的对比

在应用HTA为决定卫生政策提供信息支持方面，欧洲一般比美国的接纳程度要高，虽然这一点是肯定的，但HTA在欧洲也一直存在争议，其在各洲的接纳程序也不尽相同。总体而言，在更集权化、卫生保健系统由政府资助并管理的欧洲，构建公共HTA机构的想法更为适用。

欧洲人已经表现出了对HTA的高度敏感性，欧盟委员会高水平卫生服务与医疗保健组（European Union Commission’s High Level Group on Health Services and Medical Care）在2004年11月指出，“HTA已经成为具有政治意义的优先事项，我们急需建立一个可持续的HTA欧洲网络体系”[1]。正是基于以上原因，作为可持续的欧洲HTA网络的设想EUnetHTA产生了，它负责通报政策决定，加强各国的公共HTA机构、研究机构以及各国卫生部之间的联系，实现成员国之间的信息交流和政策决定支持[1]。它拥有60多个成员[包括各国家和地区的HTA机构、研究机构、国际组织如Cochrane协作组织（Cochrane collaboration）]，它反映的是政府视角下的HTA作用（但值得一提的是，在大多数国家中，EUnetHTA及其成员均不是真正的政府雇员）。

在欧洲，不同机构进行HTA的实际操作也不相同[2-4]。例如与其它机构相比，一些机构的评估过程具有更高的透明度。其它不同还体现在HTA如何设定优先权，允许利益相关者提供输入数据的程度，评估结果如何被告之，HTA机构如何与国家补偿机构互相影响，以及评估机构究竟如何利用决策分析模型及成本-效果分析，等等。举例而言，荷兰、瑞典等北欧国家和英国的政策制定者比欧洲中部和南部的国家更乐于使用每QALY的成本阈值。即使在众多使用成本-效果分析的国家里，当地专家对于一些特定的方法学也有不同的偏好（例如，荷兰的成本-效果分析中计入了摩擦成本）[5]。

美国的传统及美国的卫生保健环境使得其HTA的发展呈现出一个完全不同的趋势[6]。尽管目前出现了经济危机，但跨国研究的结果依然显示，与西欧国家的公民相比，美国人总体倾向于政府更少的管理[7]。与欧洲相比，美国的卫生保健系统更具有私有化导向，更加分权，公民负担的成本明显较高[8]。

集权的“大政府”式HTA这一理念曾在美国历史上遭到极大反对。20世纪80年代，一个国家卫生保健技术中心成立不久即被里根政府废止了[9,10]。曾经进行过大量广受好评HTA的技术评估国会办公室(Congressional Office of Technology Assessment)，亦被1994年当选的共和党国会叫停。20世纪90年代卫生保健研究与质量机构面临绝境，部分原因是人们认为其临床实践指南过于规范化[11,12]。

在惨淡的环境下发展起来甚至一度兴旺的美国HTA机构，具有私人机构影响力明显，且其权力受到谨慎限制的特点。大型私人健康计划如蓝十字/蓝盾（Blue Cross/Blue Shield），凯撒（Kaiser Permanente）和安泰（Aetna）均已致力于发展自己的卫生技术专业知识和实践。为占据市场而进行HTA的私人机构也已经成立，如ECRI研究所和Hayes有限责任公司（Hayes,Inc.）。一些依靠外部专家的小型私人健康计划也进行了自己的评估，但这些评估的透明度较低，没有公开会议或申诉过程，或公布基于决策理论基础的记录。

美国现有的公共HTA机构仅能发挥有限的作用，这些机构的主要关注点在于临床（而非经济性）证据，并对其机构权限下的人群进行相应的评估。与私人HTA机构相比，他们的评估过程和决策过程更加公开和明确。如由联邦Medicare（老年医疗保险）计划进行的证据评估，每年对10～15个国家级保险决策进行评估，并将这些决策及其理论基础在Medicare的网站上予以发布[13]。同样针对药品类别进行的药品有效性评价项目（Drug Effectiveness Review Project）由一个14个州的Medicaid（穷人医疗救助计划）机构及一些非营利机构组成的联盟进行证据评估，在其网站上可见他们完成的证据报告[14]。

因此，以分权和私营为基础的卫生保健系统，众多的健康计划，对政府应扮演的适当角色的不同文化态度等美国背景，为HTA机构带来了某些独特的挑战。有争议的说法是，美国的利益相关者，亦可称之为“利益群体”，比其它国家的利益相关者具有更大的支配权，该群体使公共HTA机构的评估实施更具有挑战性。正如其他人所说，美国“审慎妨碍议事进程定位的政治结构”的特点，会阻挠政府的很多项目，即使这些项目能够体现公众的愿望与价值[15,16]。在这种社会风气下，想要推动HTA上一个台阶需要非常巧妙的平衡作用。

三、达到平衡/未来的方向

（一）利益相关者的需求

尽管有地区差异的存在，全球HTA利益相关者的需求总体而言是一致的。支付者需要一个基于证据的、政治上可接受的操作程序来平衡各方力量，增加财政约束下有效新技术的可获得性。制造商需要透明度、时效性、一定程度的可预测性，即尽最大的可能减少HTA相关的不确定性，从而领会“方法的规则”，制定相应的计划。

可以肯定的是，所有的HTA机构均表示要实施基于证据的评估。而得益于互联网，所有人均可迅速获知同一个已发布的证据（对于未发表的证据而言情况也相同或类似）。同时需要用指南来确保HTA机构遵守良好的评估规范，并可以向其委托人进行解释。

供全球HTA机构参考的指南可以大致分为两类：证据相关内容和非证据相关内容。在证据方面，HTA机构时常纠结于如何综合所有可获得信息，并使人们便于理解，特别是那些来源于非随机信息源的信息以及医疗保健的经济价值的相关信息[17]。如果证据评估的现阶段能够在20世纪的60～80年代伴随随机临床试验（RCTs）的出现和对来自非随机来源证据进行综合的正规方法的开创而发展，那么该领域大约在10年前就可以进入一个后现代的发展阶段，而现在则会发展到以更复杂的方法来综合临床证据并明确地测量价值和成本-效果。展望未来，政策制定者在未来的HTA的发展前沿应当着重于三个领域：关注于价值和经济效率；体现真实世界的数据；开发一个更好的HTA实施程序。

（二）关注价值和经济效率

世界范围内存在着一种向HTA成本-效果的正规操作稳步发展的趋势，即使在各地发展并不平衡。在欧洲，一些国家（如英国，荷兰）己经建立了完善的将成本-效果分析引入补偿决策制定的程序，而其它国家（如法国）虽然并未正式考虑卫生经济信息，但制造商提交的材料中可能已经推荐了成本-效果分析[2]。

在美国，成本-效果分析的使用已取得了一定进展，并呈现出缓慢发展的态势。美国的HTA机构倾向于将临床证据的评估与经济证据的评估分开。在这个仍然极度反对公开考虑成本-效果的国家中，这被解释为一种政治上的调节。与许多欧洲国家不同，美国的政策制定者不愿公开使用成本-效果分析，这可能反映了本国文化与政策上的影响，至少部分原因是能够减缓国家卫生保健系统对社会资源配置决策考虑的缺失[18]。尽管如此，美国私立部门和公共部门的卫生政策制定者继续以较温和的发展策略，利用比较价值证据，力图在平衡财政现实的同时避免明显需要配置的保健项目的费用[19]。例如，美国Medicare计划接手了一系列利用成本-效果信息来制定保险范围和支付政策[20]的项目，但没有直接否定这些服务。

对全球的支付者而言，公开考虑经济效率引起了很大的争议。不过，缺乏经济性证据的操作程序同样会引起麻烦。观察者会认为在评估中成本的计算是秘密进行的，因此会引起猜疑。将成本评估与临床研究评估分开进行会使人们关注的焦点最终在药品价格的补偿决策上，而不是在药品总的价值上[21]。有关卫生保健策略价值问题的最佳考量应该是在评估中将临床证据与经济性证据结合在一起。

关于适当的HTA实践的争论会从更公开和明确的成本-效果中获益。同样也会从包括诊断检查、医疗程序、保健提供方式在内而非仅仅关注药品和医疗器械的卫生保健策略价值的更广泛讨论中获益。最终，价值的讨论会从不对低效率技术投资，而向高效率项目投资的需求中获益[2]。

（三）体现真实世界的数据

国际医学界早已认识到作为提供功效（efficacy）证据金标准的随机临床试验，其普适性有限，是典型的基于社区的医疗实践，并且实施的价格昂贵[22]。使收集和应用“真实世界”数据的评估过程正规化的努力一直在进行中，有时描述决策制定的数据不是在常规的随机临床试验中收集的。正如最近ISPOR(International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research)真实世界数据任务专责小组(Task Force on Real World Data)强调的，通过说明药物和仪器是如何在相应条件下运作的，或者如何用于没有参与临床试验的人群，或者如何与没有包含在研究中的干预措施相关[22]，而从随机对照试验之外以重要方式得到的数据来源，也可以作为证据基础。

尽管有了以上的发展，仍然需要明确应当使用何种方法和数据对某一特定问题进行回答[23]。一个特殊的挑战是关于如何对非随机来源的数据资料进行整合。研究表明，即使使用荟萃分析对随机试验数据进行整合并，数据提取技术还可能出现错误，从而得到否定或相反的研究结果[24,25]。

（四）有关良好的程序

最终在许多非证据相关的经验教训中，包括了技术评估良好“程序”的重要性。尽管已达成多方面的共识[26]，但进行HTA的“最佳操作”的概念仍在继续发展。良好程序意味着进行评估的独立性，使用的评估证据标准、评估决策及其理论基础的透明度，执行评估的委员会组成公开，完成评估的明确时效性，利益相关人员参与的机会，清晰的申诉决策规则等。

此外，最近一个关于程序的主要改革与随机对照试验（RCTs）的注册有关。许多医学杂志要求研究者在受试患者入组之前将试验设计信息存入可接受的临床试验登记表中[27]。该要求保证关于指定的临床试验（clinically directive trials）状态和设计信息可以公开获得，从而缓解了对偏倚的关注。尽管有人对这一要求所带来的负担颇有微词，但其反响还是很强烈：例如临床试验官方网站（ClinicalTrials.gov）上有40000个试验，仅2007年4月，每周即有超过200个新注册的临床试验[27]。未来的一个关键问题即登记表可否延伸到非随机的证据甚至决策分析模型，将可能有助于HTA的完整支撑。也许这些证据可以在研究开始之前就进行登记，或者至少数据和模型可以在网络上以某种形式与试图对其进行分析者共享。

最后一点是关于HTA机构与产品制造商之间的信任与良好沟通的重要性。药物公司和HTA机构之间关于证据评估的内容和程序上的摩擦会一直存在。一些经常被提及的陈述说明之间存在巨大的分歧。

药物公司如此看待HTA：（1）循证医学是成本控制的代码；（2）HTA机构只关心随机临床试验（RCTs）；（3）证据的缺失并不是缺失的证据；（4）HTA机构无视我们的模型；（5）HTA程序缺少透明度。

HTA机构人员如此回应药物公司：（1）我们关注的是价值而非成本；（2）我们确实使用了非随机证据；（3）我们不相信你们的非随机证据；（4）我们也不相信你们的模型；（5）我们比以前做的透明多了。

当然，HTA机构和药物公司对于证据的理解体现出他们分别作为评估者（有时也是买方）和销售者的观点及他们行事的不同出发点。正如美国作家同时也是社会语言学教授的Deborah Tannen指出的，交流的内容往往能反映潜在的争议[28]。在药物公司和HTA机构之间，谈话的内容虽是证据，但实质上反映的却是说不出口的关于金钱与价值。HTA机构力图扮演好一个尽职的财务管理员的角色，而药物公司寻求的是股东价值的最大化。值得注意的是，围绕着HTA的交流双方似乎都显得缺乏信任。一个合理的质疑是，我们能否建立这样的HTA程序，其中讨论的内容只与证据有关。基于以上列举的种种原因，答案几乎是明确的，但并不全面。潜在的争议将会一直存在，但关于HTA程序所达成的更多一致将会促进更加坦率与诚恳的对话。

四、结论

卫生系统、政治传统、国民收入、当地操作模式的差异会继续转化为不同国家间HTA的差异。对于世界范围内HTA机构存在如此多维度的差异，以致一些情况下HTA机构会得出不同的结论，而且非证据因素往往发挥重要作用，这一切我们都不感到惊讶。另外，由HTA得到的一些经验教训是带有普遍性的：例如对发展严谨科学的证据评估以及透明、公正、可预见、高效率操作程序的需求。而HTA在可预测性和合理性方面还有相当大的改善空间。

当然，HTA需要资源和领导，而领导不应仅仅来自政府官员，还应该包括来自专业组织的个人，以及ISPOR的会员。其目标应该是提高科学性，减少不确定性。人们需要高质量的证据评估，那些技术投资的决策制定者需要知道HTA这条道路上的发展规则。

资金支持：本文由ISPOR慷慨资助。Peter Neumann 对此无异议。

[1]The European network for health technology assessment.Background,aims,organisation.2008[O/L].[2008-04-29].http://www.eunethta.net/

[2]Sorenson C,Kanavos P,Drummond M.Ensuring Value for Money in Health Care: The Role of HTA in the European Union.Copenhaguen: European Observatory on Health Systems and Policies—World Health Organisation,2008

[3]Hutton J,McGrath C,Frybourg JM,et al.Framework for describing and classifying decisionmaking systems using technology assessment to determine the reimbursement of health technologies (fourth hurdle systems).Int J Technol Assess Health Care,2006,22:10-18

[4]Garcia-Altes A,Ondategui-Parra S,Neumann PJ.Cross-national comparison of technology assessment processes.Int J Technol Assess Health Care,2004,20:300-310

[5]Drummond M.International guidelines for pharmaceocnomic analyses: vive la difference? ISPOR CONNECTIONS Nov/Dec 15-2006.Lawrenceville,NJ:ISPOR,2006

[6]Neumann PJ.American exceptionalism and American health care: implications for the U.S.debate on costeffectiveness analysis.Office of Health Economics OHE Briefing No.47,London,January 2007

[7]Kohut A,Stokes B.America Against the World:How We Are Different and Why We Are Disliked.New York: Times Books,2006

[8]Cohen J,Cairns C,Paquette C,Faden L.Comparing patient access to pharmaceuticals in the UK and US.Appl Health Econ Health Policy,2006,5:177-187

[9]Perry S.Special report.The brief life of the National Center for Health Care Technology.N Engl J Med,1982,307:1095-1100

[10]Blumenthal D.Federal policy toward health care technology: the case of the National Center.Milbank Mem Fund Q Health Soc,1983,61:584-613

[11]Gray BH,Gusmano MK,Collins SR.AHCPR and the changing politics of health services research.Health Aff (Millwood) 2003;(Suppl.Web Exclusives):W3-307

[12]Deyo RA,Psaty BM,Simon G,et al.The messenger under attack—intimidation of researchers by special-interest groups.N Engl J Med,1997,336:1176-1180

[13]Neumann PJ,Kamae MS,Palmer JA.Medicare’s national coverage decisions for technologies,1999 2007.Health Aff,2008,27:1620-1631

[14]Drug Effectiveness Review Project.Oregon Health and Science University.2007[O/L].[2008-04-29].http://www.ohsu.edu/drugeffectiveness/index.htm

[15]Gordon C.Dead on Arrival: The Politics of Health Care in Twentieth Century America.Princeton:Princeton University Press,2003

[16]Broyles RW,Falcone DJ.Health care reform? An American obsession with prescriptive incrementalism.J Health Hum Serv Adm,1996,18:328-352

[17]Claxton K,Cohen JT,Neumann PJ.When is evidence sufficient? Health Aff (Milwood),2005,24:93-101

[18]Neumann PJ.Why don’t Americans use cost-effectiveness analysis? Am J Manag Care,2004,10:308-312

[19]Neumann PJ,Sullivan SD.Economic evaluation in the US: what is the missing link? Pharmacoeconomics,2006,24:1163-1168

[20]Mohr P.Use of cost-effectiveness analysis in the US medicare program.December 4,2006.Presentation at Harvard School of Public Health.Boston,MA

[21]Neumann PJ.Emerging lessons from the Drug Effectiveness Review Project.Health Aff (Millwood),2006,25:W262-271

[22]Garrison LP Jr,Neumann PJ,Erickson P,et al.Using real-world data for coverage and payment decisions: the ISPOR real-world data task force report.Value Health,2007,10:326-335

[23]Drummond M.Evidence for coverage decisions: the need for a reality check.Value Health,2007,10:321

[24]Gotzsche PC,Hrobjartsson A,Maric K,Tendal B.Data extraction errors in meta-analyses that use standardized mean differences.JAMA,2007,298:430-437

[25]Norris SL,Atkins D.Challenges in using nonrandomized studies in systematic reviews of treatment interventions.Ann Intern Med,2005,142 (12 Pt 2):1112-1119

[26]Drummond M,Schwartz JS,Jonsson B,et al.Key principles for the improved conduct of health technology assessments for resource allocation decisions.Int J Technol Assess Health Care,2008 (In press)

[27]Laine C,Horton R,DeAngelis CD,et al.Clinical trial registration: looking back and moving ahead.JAMA,2007,298:93-94

[28]Tannen D.You Just Don’t Understand.New York: William Morrow and Company,1990