地特胰岛素注射液的临床效果和经济学评价研究综述

高林竹 杨 莉

1高林竹，北京中医药大学管理学院在读硕士，100029 2杨莉， 博士，副教授，北京大学医学部公共卫生学院卫生政策与管理系，100191

在全球范围内，糖尿病患者的人数与日俱增，我国糖尿病的防治形势十分严峻。尽管循证医学研究已经表明，良好的血糖控制能够显著减少和延缓糖尿病并发症的发生和发展，但是我国糖尿病患者的血糖控制水平依然不乐观。一项针对2729名患者的调查显示，仅有11.5%的患者血糖控制达标（HbA1c＜6.5%）[1]。因此，我国亟需有效的治疗药物来提高糖尿病患者的血糖控制水平。已在中国上市的地特胰岛素注射液（Insulin Detemir， IDet）作为新一代长效基础胰岛素类似物，其独特的化学结构不仅能使胰岛素作用时间延长至24小时，还显示出降低低血糖风险，减少体重增加的特性，这在一定程度上克服了传统胰岛素和中效人胰岛素如中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)的不足[2]。

伴随着糖尿病患病率的持续上升，由此带来的经济负担也日益沉重，因此医生和患者在临床用药时不仅关注药物的有效性和安全性，也应该关注其经济性。本文将借鉴国外已发表的观察性研究和经济学研究，对IDet的实际临床效果和特点及经济学价值进行系统评价。一方面系统分析与IDet相关的研究结果，另一方面也通过实证证据，为临床合理用药提供参考。

一、地特胰岛素注射液的临床效果

为了解IDet在实际临床医疗实践中的作用特点、临床效果和安全性、患者依从性等信息，全球大型观察性研究——PREDICTIVE研究从各个侧面对地特胰岛素注射液的疗效进行了论证。目前，已有2篇文献报道了PREDICTIVE研究的亚组研究结果，具体见表1。

表1 地特胰岛素注射液的临床效果

Meneghini LF[3]等利用PREDICTIVE研究中的从口服降糖药（OAD）、中效人胰岛素（NPH）联合OAD或甘精胰岛素注射液（IGlar）联合OAD转换到IDet联合OAD的德国亚组2型糖尿病患者的3个月观察研究数据，来评估IDet的疗效和安全性。结果表明，在所有的观察组中，患者使用IDet后低血糖事件降低了84%，白天的低血糖事件降低了80%，夜间低血糖事件降低了90%。与OAD，NPH联合OAD或IGlar联合OAD相比，IDet联合OAD降低HbA1c的值分别为1.29%，0.60%和0.59%（P＜0.0001）。并且，所有研究组的患者体重均下降0.9kg。该项研究结果证明，患者转换为IDet进行治疗后，有助于进一步降低患者的血糖水平，而且降低低血糖事件的发生率，提高患者用药的安全性。

Hermansen K等[4]根据PREDICTIVE研究中2923名基线采用基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗方案的欧洲糖尿病患者随访6个月的研究数据，评估了所有糖尿病患者转换使用以IDet为基础治疗的方案后将产生的临床疗效。研究对象同时包括1型和2型糖尿病患者。根据原来的治疗方案，将研究对象分为4组。第1组从NPH联合餐时人胰岛素（HI）转换到IDet联合餐时胰岛素类似物（n=349）；第2组从NPH联合餐时HI转换到IDet联合餐时HI（n=500）；第3组从NPH联合餐时胰岛素类似物转换到IDet联合餐时胰岛素类似物（n=1144）；第4组从IGlar联合餐时胰岛素类似物转换到IDet联合餐时胰岛素类似物（n=704）。6个月的研究结果显示，在所有组中，患者从原来的治疗方案转换到以地特胰岛素注射液为基础治疗的方案后，低血糖事件的发生率显著降低，其中第1组降低低血糖事件的比例最大。而且患者的HbA1c和空腹血糖的控制水平也得到显著改善，其中第一组的HbA1c降低比例最大，从8.13%降低到7.42%（P＜0.0001）。该项研究结果显示，患者从之前使用的治疗方案转换到以IDet作为基础治疗方案后，低血糖事件的发生率、HbA1c、空腹血糖水平均显著下降。

Thomsen TL等[5]利用荷兰社区药房数据库中的配药记录，针对采用基础胰岛素类似物或NPH进行治疗的2型糖尿病患者，随访一年，以评估采用不同治疗方案后患者停止用药或转换用药的比例。结果显示，采用基础胰岛素类似物进行治疗后，有17%的患者转换用药，17%的患者停止胰岛素治疗。相比而言，采用NPH进行治疗后，有32%的患者转换用药，22%的患者停止胰岛素治疗。由此可知，当启动胰岛素治疗时，基础胰岛素类似物的停止用药比例和转换用药比例均低于NPH。这也表明患者对作为基础胰岛素类似物的IDet依从性更高。

二、地特胰岛素注射液的经济学价值

（一）成本分析

Borah BJ等[6]利用美国医疗数据库中的信息，针对刚开始采用IDet或IGlar进行治疗的2型糖尿病患者，进行了一项回顾性的队列研究，比较采用两个不同治疗方案后患者发生的与糖尿病治疗相关的医疗成本。在调整了混杂因素后，最终的研究结果表明：患者采用IDet或IGlar进行治疗后，两组的药物成本相似，但由于IDet组其他医疗成本低于IGlar组，最终IDet组的总成本也显著低于IGlar组（P＜0.03）。这说明相比IGlar，采用IDet有助于降低患者的治疗成本。

（二）成本-效果分析

目前，共有5项研究[7-11]对IDet进行了成本-效果评估。对于糖尿病患者来讲，由于短期的临床治疗效果既不能反映患者终身治疗的成本-效果，也不能反映患者出现并发症的情况，因此在进行IDet的药物经济学评估时，所有的研究均采用CORE模型对临床研究或观察研究的数据进行外推，以模拟患者长期或终身治疗的情况。这5篇研究均从付费方的角度进行评估，研究中仅考虑了患者的直接医疗成本，未考虑间接成本和隐性成本。5篇研究的具体研究方法及结果如表2所示。

表2 地特胰岛素注射液的药物经济学评价结果

4项研究结果证明，IDet用于英国、加拿大、法国和意大利的1型糖尿病患者治疗后，终身治疗成本虽有所提高，但患者质量调整生命年（QALYs）得到了很大的改善，计算出的增量成本-效果比（ICER）值均在当年该国的意愿支付阈值范围之内，是具有成本-效果的治疗方案。在比利时、德国和西班牙的研究表明，使用IDet治疗后，患者的血糖水平得到了更好的控制，从而降低了患者并发症的发生率，节约了并发症治疗的成本。这部分节约的成本抵消了IDet高出的药物成本。所以与甘精胰岛素相比，患者长期使用地特胰岛素可以节约糖尿病的总直接医疗费用，是成本节约的治疗方案。

对于2型糖尿病患者来讲，有两项研究[12，13]均针对使用OAD、或NPH联合OAD、或IGlar联合OAD不能很好控制血糖的患者，来评估IDet联合OAD的长期成本-效果。德国的研究[12]结果表明，与OAD、NPH联合OAD或IGlar联合OAD相比，IDet联合OAD由于能更好地控制血糖，降低并发症的发生率，患者长期使用IDet联合OAD能节约医疗成本。在美国的研究[13]中，其研究对象和研究时限均与德国的一致。虽然IDet联合口服降糖药在防治并发症上也节约了成本，但与OAD、NPH联合OAD或IGlar联合OAD相比，患者的终身治疗成本稍高，计算出IDet联合OAD的ICER低于可接受的阈值，证明了相比于OAD、NPH联合OAD或IGlar联合OAD治疗方案，Idet联合OAD治疗是具有成本-效果的方案。

三、结论

地特胰岛素注射液属于基础胰岛素类似物，其在中国的上市增加了患者的用药选择。根据已有的研究结论，在糖尿病患者中使用地特胰岛素注射液，或将患者的用药方案转换为以地特胰岛素注射液为基础的治疗方案，不仅能进一步降低患者的血糖水平，提高患者的用药安全性，还能节约患者的治疗成本，是一种成本节约或具有成本-效果的治疗方案。与甘精胰岛素注射液相比，地特胰岛素注射液的临床效果不仅更好，患者的治疗成本也更低。因此可以说，地特胰岛素注射液是一种有效、安全、经济的治疗方案，值得在我国推广使用。

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