68例次持续性非卧床腹透腹膜炎临床分析

张连云 刘向东 张燕 郭明好

腹膜透析是慢性肾衰竭的主要替代疗法之一，而腹膜透析相关性腹膜炎(CAPD related peritonitis，CAPDrp)是一直困扰腹透顺利进行的难题。虽然随着腹膜透析技术的不断提高，在全球范围内腹膜透析相关性腹膜炎的发生率大幅度地下降，但是，腹膜透析相关性腹膜炎在国内的发生状况并不平行难治性腹膜炎在很多透析中心变得日益增多，同时由于腹膜炎引起超滤失败，腹膜透析不充分，从而导致营养不良、炎症状态、动脉粥样硬化(即MIA综合征)恶性循环，严重影响腹透患者生存率及生存质量，故腹膜炎也依然是导致腹膜透析患者退出的关键性问题之一，因腹膜炎退出腹透占20.2%-76.1%［1，2］。因此这一问题依然值得高度关注［3］。本文回顾性分析68例次CAPD相关性腹膜炎的发生率致病菌及其耐药性。为防治CAPDrp提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共收集2000年8月至2008年8月间本院收治的59例持续性非卧床腹透(CAPD)患者共68例次腹透相关性腹膜炎资料，其中男42例，女26例，平均年龄(55.9±15.6)岁。基础疾病:慢性肾炎43例，高血压肾病4例，糖尿病肾病8例，紫癜性肾炎1例，狼疮性肾炎1例，多囊肾1例，梗阻性肾病1例。

1.2 腹膜炎诊断标准 符合下列3项中2项即诊断腹膜炎:①有腹膜炎症状和体征;②透出液浑浊，WBC＞100×106/L，中性粒细胞＞50%;③透出液找到或培养出致病菌。

1.3 培养方法 50 ml腹透液离心后取沉渣接种于血平板，置于35℃温箱培养16～18 h，药敏用纸片扩散法，判断标准按NCCLS2004版执行。

1.4 治疗方法 确诊腹膜炎后即予经验治疗，应用头孢唑啉或丁胺卡那或头孢哌酮舒巴坦钠;后根据临床表现、培养结果及药敏改用敏感抗生素，疗程2～3周。

2 结果

2.1 致病菌59例患者68次腹膜炎，其中混合感染4例，重复感染9例，最多者达5次;培养阳性51例次，阳性率达75.0%。致病菌中G+菌占28例次，G-菌16例次，真菌7例次。G+菌阳性率最高为表皮葡萄球菌，达11例次，G-菌中阳性率最多者为大肠埃希菌;真菌为平滑念珠菌及热带假丝酵母菌(见表1)。

表1 引起腹膜炎的致病菌

表2 引起腹膜炎的G+菌耐药性(株，%)

2.2 耐药性 对于G+菌万古霉素均敏感，头孢唑啉耐药达21.7%，左氧氟沙星耐药达21.2%。对G-菌头孢唑啉耐药53.3%，丁胺卡那21.4%、头孢他啶33.3%，头孢哌酮/舒巴坦26.6%，亚胺培南/西司他丁0%，头孢唑啉与丁胺卡那耐药性两两比较(P＞0.05)，头孢哌酮舒巴坦与左氧氟沙星耐药率比较(P＞0.05)。见表3。真菌耐药性提示大扶康、伊曲康唑耐药率均较低，见表4。

2.3 转归 治疗过程中需更换抗生素者45例次，治愈例59次，退出9例，其中2例死亡，7例改血液透析。

表3 引起腹膜炎的G-耐药性(株，%)

表4 引起腹膜炎的真菌耐药性

3 讨论

近年来，随着腹透技术的改进，腹透腹膜炎发生率明显下降，已有报道发生率在每年 0.29 ～0.23 次/患者［4，5］，但在多数腹透中心腹膜炎依然是腹膜透析(PD)的首要并发症。其可导致患者技术失败和住院，有时和死亡相关，严重的迁延不愈的腹膜炎还会导致腹膜衰竭。因此PD学术界长期关注PD相关感染的预防和治疗［6］。国际腹膜透析学会(International society of peritoneal dialysis，ISPD)认为一个腹膜透析中心的腹膜炎发病率应不高于0.67个患者月［6］，本组资料显示本中心8年间腹膜炎发生率0.72次/患者年。考虑与腹透教育尤其是关于预防腹透相关腹膜炎知识教育偏少，患者文化素质低，无菌操作不严格有关。而国际腹膜透析学会在2005年腹膜透析相关感染推荐方案指出腹膜炎的预防是PD成功的关键之一，故加强对腹透患者预防腹膜炎教育及培训是减少腹膜炎的关键。同时ISPD 2005年认为培养阴性率可控制于5%～20%，离心后培养法阴性率＜5%。本中心培养阴性率22.4%，较国外仍高，分析原因考虑与部分反复感染及院外使用抗生素有关，同时部分标本未经离心直接接种亦提高了阴性率。导致培养阴性的原因除曾经使用过抗生素外，往往是培养技术的问题，一些特殊的病原体，特别是分支杆菌和真菌，往往培养要求较高或培养的时间较长。从致病菌看，本中心最主要致病菌为G+球菌，尤其是表皮葡萄球菌达45.2%，与国外文献报告相一致［7～8］。感染途径首先考虑操作污染，因此进一步加强再培训和透析管出口的预防性用药对于腹膜炎的预防有意义。从耐药性看，对于G+菌万古霉素均敏感，头孢唑啉耐药达21.7%，左氧氟沙星耐药达21.2%。对G-菌头孢唑啉耐药53.3%、丁胺卡那21.4%、头孢他啶33.3%、头孢哌酮/舒巴坦26.6%，亚胺培南/西司他丁0，故头孢唑啉及头孢哌酮/舒巴坦、丁胺卡那、左氧氟沙星耐药率比较无统计学差异，但因左氧氟沙星无参考用量，故我们将头孢唑啉及头孢哌酮/舒巴坦、丁胺卡那作为治疗腹膜透析相关性腹膜炎的经验用药。目前以上经验用药在本中心亦存在一定问题:(1)由于头孢菌素广泛使用，可导致头孢唑啉及头孢哌酮/舒巴坦耐药菌株增加;(2)由于对残肾功能损害，丁胺卡那的使用受到限制，残肾功能差者可使用丁胺卡那。此外，由于亚胺培南/西司他丁、万古霉素价格昂贵，应用较少，故耐药为0，对于耐甲氧西林葡萄球菌万古霉素仍是主要治疗药物;对于G-菌，残肾功能较佳者经验用药可选用头孢哌酮/舒巴坦。真菌感染由于其感染特殊性，即使有效，临床治疗亦往往效果不佳。本研究中7例真菌感染患者2例治愈，5例退出PD，其中2例死亡。故霉菌性腹膜炎是患者退出腹膜透析的重要原因，亦严重影响了患者的生存率。以往我们采取保守治疗，不恰当的延迟拔管时间，会使相当部分患者永久丧失腹透机会。最近Piraino［9］对保全患者抑或是腹透管的问题进行了评论。随着医生对PD拔管经验的丰富，及时拔管使患者的腹膜得以及时保护，为以后重新置管提供了保障，因此对于真菌感染仍主张拔管。在有较高真菌性腹膜炎发生的中心，使用抗生素期间预防性的抗真菌治疗可能会防止假丝酵母菌腹膜炎的发生。从本组资料看，糖尿病肾病(DN)发生腹膜炎机率高于非糖尿病肾病，与傅鹏等人报道［10］相一致，本组资料同时显示，有9例患者重复感染，其致病菌为表皮葡萄球菌或大肠杆菌，这是因为在表皮葡萄球菌和大肠杆菌等感染的情况下，腹膜透析管表面可以形成所谓的“生物膜”(biofilm)，并往往由此导致腹膜炎的反复发作，此时往往需要更换腹膜透析管以控制感染。总之，腹膜透析相关性腹膜炎治疗上应当结合临床和药敏，选择适当的抗生素，头孢唑啉和头孢哌酮/舒巴坦、丁胺卡那可考虑作为经验治疗用药。同时应进一步提高透出液培养阳性率，以指导治疗。对于霉菌性腹膜炎或难治性腹膜炎，即适当的抗生素应用大于5 d，而腹膜炎临床病情仍不能控制者需及时拔管治疗。这样可防腹膜衰竭，待腹膜感染控制可再次置管，以免减少腹膜透析退出率。

［1］傅鹏，董燕，袁伟杰，等.腹膜透析患者退出原因分析及处理.中国血液净化，2002，1(4):14-16.

［2］杨念生，钟琼，陈雄辉，等.持续性非卧床腹膜透析腹膜炎的致病菌及其耐药性.中华肾脏病杂志，2001，17(6):375-378.

［3］Bender FH，Bernardini J，Piraino B.Prevention of infectious complications in peritoneal dialysis:best demonstrated practices.Kidney Int Suppl，2006，(103):44-54.

［4］Li PK，Law MC，Chow KM，et al.Comparison of clinical outcome and ease of handling in two double-bag systems in continuous ambulatory peritoneal dialysis:aprospective，randomized，controlled multicenter study.Am J Kidney Dis，2002，40(2):373-380.

［5］Kim DK，Yoo TH，Ryu DR，et al.Changes in causative organ isms and their antimicrobial susceptibilities in CAPD peritonitis:a single center’s experience over one decade.Perit Dial Int，2004，24(5):424-432.

［6］Piraino B，Bailie GR，Bernardini J，et al.Peritoneal dialysis-related infections recommendations:2005 update.PeritDial Int，2005，25(2):107-131.

［7］Khairullah Q，Provenzano R，Tayeb J，et al.Comparison of vancomy-cin versus cefazolin as initial therapy for peritonitis in peritoneal dialysis patients.Perit Dial Int，2002，22(3):339-344.

［8］Coffin E，Pouthier D，Pochet JM，et al.Vancomycin and ciprofloxacin:systemic adtibiotic administration for peritoneal dialysis-associated peritonitis.Perit Dial Int，2004，24(5):416-418.

［9］Piraino B.Peritoneal dialysis catheter replacement:"save the patient and not the catheter".Semin Dial，2003，16(1):72-75.

［10］傅鹏，董燕，袁伟杰，等.腹膜透析患者退出原因分析及处理.中国血液净化，2002，1(4):14-16.