内镜治疗急性胆源性胰腺炎42例临床观察

刘新亮

随着内镜介入治疗技术的发展，早期采用逆行胰胆管造影(ERCP)，同时作乳头括约肌切开术(EST)逐渐成为治疗急性胆源性胰腺炎(ABP)的有效手段［1］。湖南省祁阳县人民医院自2005年9月至2009年3月共收治ABP患者86例，对其中42例早期行ERCP、EST及鼻胆管引流术(ENBD)治疗，取得了满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选病例为2005年9月至2009年3月在本院住院治疗的ABP患者，均符合2004年中华医学会消化病分会胰腺疾病学组制定的诊断标准，并排除诸如酒精性、高钙血症、高脂血症、外伤等原因。同时下列情况不纳如本研究:合并其他系统严重疾病，影响对疗效评估者;住院期间查出恶性肿瘤者;因经济原因，拒绝采纳一些重要治疗措施而无法正确评估者;病情未完全恢复提前出院者。入选86例病例中，男46例，女40例，年龄19～63岁，平均41.5岁;入院前发病时间4～72 h，平均16 h;急性轻症胆源性胰腺炎(MABP)73例，急性重症胆源性胰腺炎(SABP)13例，均为首次发病入院。所有患者均有腹胀、上腹部疼痛，查体腹部有压痛，血尿淀粉酶升高，B超、CT或磁共振胰胆管成像提示胆管扩张和/或胆管结石、胆囊结石、胆道蛔虫等胆系疾病;B超或CT提示急性胰腺炎的影像学改变。随机分为内镜治疗组(42例)和对照组(44例)。两组在性别比例、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 所有病例均给予积极的常规综合治疗，包括吸氧、禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌及胰酶活性、抑制胃酸分泌、维持水电解质酸碱平衡、营养支持、预防感染、维护重要脏器功能、大黄末灌肠等。对照组在上述综合治疗中若出现胆道急症，则行急症胆道减压、胰周引流术，并尽量于胰腺炎性反应状缓解后行腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除、胆道探查术。内镜治疗组则待患者生命体征稳定后在入院72 h内行内镜治疗。先行选择性胆道造影，如发现胆总管结石或蛔虫、扩张或狭窄，根据结石大小、是否嵌顿或狭窄程度行内镜下乳头括约肌切开取石术(EST);如无上述阳性发现，也常规乳头括约肌小切开术，以治疗阴性小结石或Oddi括约肌功能障碍，同时行网篮、气囊、碎石器取石。然后再根据具体情况配合鼻胆管引流。1周后复查B超或经鼻胆管造影，发现残余结石可再次取石。

1.3 观察指标 观察两组的腹痛缓解时间、体温恢复正常时间、血/尿淀粉酶降至正常时间、肝功能恢复时间、平均住院天数以及并发症的发生率和死亡率等指标。

1.4 统计学分析 应用SPSS 10.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差)表示，行t检验，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 两组病例各观察指标的比较()

表1 两组病例各观察指标的比较()

注:与对照组比较，*P＜0.05

观察指标 对照组 内镜治疗组腹痛缓解时间(d) 9.4±3.6 6.6±3.2*体温恢复正常时间(d) 10.2±3.2 7.1±2.6*血淀粉酶降至正常时间(d) 6.5±2.7 3.6±1.9*尿淀粉酶恢复正常时间(d) 7.3±2.2 4.5±1.8*肝功能恢复正常时间(d) 13.4±5.0 9.5±4.6*住院天数(d) 23.6±5.4 15.8±4.6*并发症例数 7 1*死亡例数 3 0*

对照组44例中有7例重症患者出现严重并发症，其中4例行急症手术，3例(6.8%)死于多器官功能衰竭。内镜治疗组42例中，36例MABP均于入院48 h内进行内镜治疗;6例SABP中4例于入院24 h内行治疗性ERCP，其余2例因病情较重，经保守、支持治疗后于72 h内行内镜治疗;内镜治疗组中有1例患者在行EST时切口有少量渗血，局部止血后出血停止，无其他内镜治疗并发症发生，未见轻型向重症胰腺炎进展者，无一例死亡。内镜治疗组腹痛缓解时间、体温恢复正常时间、血/尿淀粉酶降至正常时间、肝功能恢复时间、平均住院天数以及并发症的发生率和死亡率明显少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

3 讨论

ABP是急性胰腺炎中最常见的类型，常由胆管梗阻致胆管内压力升高和感染引起，发病率占急性胰腺炎的15%～50%，死亡率达20% ～35%［2，3］。ABP大部分是由于 Vater壶腹部结石嵌顿所致，小结石不断通过壶腹部而引起痉挛，大结石因间断嵌顿而引起阻塞。高压胆汁返流是胰腺炎的重要始动因素。少数乳头肌功能障碍、炎性反应亦可诱发急性胰腺炎。Acosta等［4］认为，壶腹部梗阻的持续时间与胆源性胰腺炎的严重程度呈正相关。胰腺炎在24 h内几乎可逆，24～48 h可发生部分胰腺出血、胰腺坏死，超过48 h则广泛出血、坏死。因此尽早解除胆源性梗阻因素，终止高压胆汁持续进入胰腺是治疗胆源性急性胰腺炎的关键。本研究显示，内镜治疗组腹痛缓解时间、体温恢复正常时间、肝功能恢复时间、平均住院天数以及并发症的发生率和死亡率明显少于对照组。结果表明，治疗性ERCP技术不管是对轻症还是重症ABP的早期治疗既是安全的，又有确切疗效的，这与国内外学者的观点一致［5-7］。

随着各种非入侵性影像技术的发展，胆结石的诊断水平不断提高，但仍有部分胆管结石因B超、CT各自的局限性不能被发现。ERCP具有连续、动态、直观、不易受肠道气体干扰等优点，特别对一些细小的结石，ERCP检查可有阳性发现，但仍有假阴性。因此，对于反复发作并高度怀疑胆源性胰腺炎者，尽管无创性影像学检查阴性，也应积极行ERCP检查。即使ERCP阴性的患者，试行EST中小切开及胆总管探查取石亦有一定的必要性，这其中包括相当一部分胆管阴性结石、胆总管下段狭窄及Oddi括约肌功能障碍［6］。鉴于ERCP本身可以引起或加重胰腺炎，因此要采用选择性胆管插管技术，尽量避免胰管显影，同时在进行ERCP检查及治疗前应充分予以常规综合治疗。

研究结果表明，内镜治疗ABP具有创伤小、效果好、疗程短、恢复快、并发症少、病死率低及安全性好等优点，因此，对于急性胆源性胰腺炎患者，如情况允许，具备相应的内镜操作技术，应尽早采用内镜治疗。

［1］叶丽萍，张金顺，林敏华.急性胆源性胰腺炎的早期EST治疗.胰腺病学，2004，4(3):174

［2］Kaw M，AL Antably Y，P.Management of gallstone pancreatitis:cholecystectomy or ERCP and endendoscopic sphincterotomy.Gastrointest Endosc，2002，56(1):61.

［3］柏愚，李兆申.急性胆源性胰腺炎内镜治疗进展.胰腺病学，2006，6(1):58.

［4］Acosta J M，Rossi R，Galli O M，et al.Early surgery for acute gallssone pancreatitis:evaluation of a systematic approach.Surgery，1978，83:367.

［5］Besselinkmg，van Minnen LP，van Erpecum KJ，et al.Beneficial effects of ERCP and papillotomy in perdicted severe biliary pancrealitis.Hepatogastroenterology，2005，52:37-39.

［6］许洪伟，徐麟，冯凯，等.经内镜治疗急性胆源性胰腺炎的临床价值.中华消化杂志，2007，24(6):427-430.

［7］于澜，姚欣敏，胡先典，等.经内镜治疗急性胆源性胰腺炎的临床研究.四川医学，2009，30(5):707-709.