倍他乐克联用地高辛治疗慢性充血性心力衰竭伴快速房颤疗效及安全性分析

王智武 熊健 李韧

倍他乐克联用地高辛治疗慢性充血性心力衰竭伴快速房颤疗效及安全性分析

王智武 熊健 李韧

目的 观察倍他乐克联用地高辛治疗慢性充血性心力衰竭(CHF)伴快速房颤(Af)患者的临床疗效和安全性。方法 收集52例CHF伴快速房颤患者，分析倍他乐克联用地高辛治疗CHF伴快速房颤前后的心室率变化及治疗后第三周的长R-R间歇(≥1.5s)。结果 1周内控制心室率有效率为84.61%(44/52)。5例患者夜间检出长R-R间歇，3例白天检出长R-R间竭。 结论 倍他乐克联用地高辛是控制CHF伴快速房颤心室率安全有效的方案。

心房颤动；倍他乐克；地高辛

心房颤动(简称房颤)是心脏病患者常见心律失常，多见于风心病、冠心病、高心病及扩张型心肌病，在一些外来因素作用下，常致快速房颤。从而对患者的血流动力学产生很大的影响，易诱发左房衰竭、肺淤血、肺水肿，甚至死亡，常需采用积极有效处理方法。现已证明单用洋地黄制剂治疗快速房颤并不理想，我们以小剂量倍他乐克联用地高辛作为控制快速房颤的治疗方案。现对其疗效和安全性作一评估。

1 资料与方法

1.1 病例选择 收集我院2006年2月～2009年10月52例住院的慢性心衰患者，其中男性36例，女性16例；年龄45～87岁，平均62.3岁。所有患者均经体检和心脏B超确诊。其中冠心病30例，高心病16病，风心病4例，扩心病2例，同时心电图证实为房颤、心室率＞120次／min，具有明显心悸、胸闷和乏力等主观症状，心功能(NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级)。左心房内径为37～56mm，平均为43mm。其中21例患者平时间断服用小剂量地高辛，除外洋地黄中毒。

1.2 治疗方法 入院后立即服用倍他乐克12.5～50mg/d和地高辛0.125～0.25mg/d，同时常规予以利尿剂、血管扩张药及对症处理，必要时临时使用西地兰静注。第一周用心电监护仪和心电图监测并记录心房颤动的心室率。用药前和用药后第1、3、5和7天分别记录心室率。每次记录不少于20s的心搏次数，计算心室率。同时询问病人主观症状，记录心功能变化。第2、3周分别于上午8～9时及夜间11～12时记录心电图，进行分析，检出最长R-R间歇，最快心率、最慢心率、平均心率、备查。

1.3 安全性评估标准 ①检出长R-R间期＞3.5s；②检出最慢心率≤40次/min；③连续3次R-R间期≥1.5s，达到上述一项标准考虑药物严重并发症，需要药物减量或停药。

1.4 统计学处理 采用t检验。

2 结果

2.1 用药前后心室率变化 用药前心室率均值为(146.7±11.5)次/min，用药后第1、3、5及7天分别为(110.2±6.8)次/min、(101.5±5.6)次/min、(94.8±5.3)次/min、(90.8±6.2)次/min，用药前后心室率变化差异有显著性(均为P＜0.01)。用药前后心室率变化情况见表1。

表1 52例快速房颤用药前后心室率变化情况

2.2 地高辛和倍他乐克用量 倍他乐克与地高辛联用中的地高辛剂量为0.125mg/d26例(50%)，0.25mg/d26例(50%)，倍他乐克用量12.5mg/d4例(7.69%)，25mg/d27例，(51.92%)，50mg/d21例(40.38%)。

2.3 心电图检测 心电图检出长R-R间期≥1.5s8例，其中夜间检出6例、白天检出2例，最长R-R间期2.5s，倍他乐克剂量50mg(未见心脏事件)。夜间最慢心率＜40次/min2例。

3 讨论

CHF的病理生理概念及发生机制近年来有很大进展，认为CHF时神经、内分泌常有过度激活，从而加剧左室重构及促进心力衰竭恶化，因而CHF的治疗措施不仅限于纠正血流动力学紊乱，更重要的是干预神经、内分泌的作用，减轻心肌损害，延缓心衰的进展。β-受体阻滞剂治疗心衰的可能作用机制是:①通过减慢心率，减少氧和能量的消耗，增加心脏的工作效率。②逆转儿茶酚胺引起的左室顺应性减低；③阻断心衰时过度激活的肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)系统，降低心肌容量负荷和工作负荷，减少肾上腺素对心肌细胞的直接毒性；④纠正衰竭时心肌异常细胞的钙调节；⑤逆转衰竭心脏中的β受体下调；⑥减少心律失常而减少CHF患者的猝死率；⑦逆转左心室病理性的心肌重构。倍他乐克为心脏选择性的β1肾上腺素能受体阻滞剂，能非选择性地阻断β1受体，直接抑制交感神经，降低射血阻力，减轻心脏后负荷，从而降低心肌耗氧量、增加左室射血分数、改善心功能，因此对慢性充血性心力衰竭治疗有效。以往认为β-受体阻滞剂因其负性肌力作用而不用于心衰患者，现已证实β-受体滞剂能有效上调心脏β受体，可以增加心脏β1受体密度，恢复交感神经系统对心力衰竭心脏的支持作用，抑制心力衰竭时过度激活的肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使周围血管扩张，减少水钠潴留，降低心脏前后负荷[1-2]，能改善CHD患者预后，延长生存期，预防心脏猝死。

洋地黄制剂可增强心肌收缩力，减慢心率抑制心脏传导系统，使心搏出量和心输出量增加，改善肺循环及体循环，从而改善心功能不全的临床表现。在以往的100年中，洋地黄制剂一直是治疗房颤，尤其是控制心室率的传统首选药物，但其控制快速房颤结果并不理想。

倍他乐克是一种相对选择性β1-受体阻滞剂，具有抗肾上腺素能兴奋房室结的作用，直接抑制房室结传导，它不仅能控制静息时房颤的心房率，也能有效地减慢运动或其他交感神经兴奋时的心室率[3]。但是倍他乐克具有负性肌力作用。联用β-受体阻滞剂和地高辛既可抑制房室传导而产生协同作用，又使负性肌力作用抵消或减轻。

部分患者检出长R-R间期，房颤伴长R-R间歇机制可能①房室交界处易发生隐匿性传导；②迷走神经张力较高；③地高辛和倍他乐克对房室传导的抑制作用。而房颤伴长R-R间歇不能作为Ⅱ度—AVB的心电图诊断标准[4]。所以可以认为长R-R间歇并非地高辛联用倍他乐克引起的副作用，不必减量或停用。

总之倍他乐克联用地高辛能积极有效地控制房颤心室率，使临床表现得以改善，同时使用时密切观察仍属安全，未发生明显副作用。

笔者认为，对于快速房颤伴心衰的患者，只要无明显的β受体阻滞剂的禁忌证，如心源性休克、心动过缓、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞、严重的支气管痉挛等，均可采用倍他乐克加地高辛治疗。实践证明，二者同时联用，既可较快控制满意的心室率，又能达到改善心功能的目的。

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[3]周宏灏.药理学[M].北京:科学出版社,2004:94-96.

[4]钱秉源,马临安,王建平,等.心房纤颤时心电图诊断二度房室传导阻滞的价值[J].中华心血管病杂志,1993,21(1):36-37.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.19.108

423000 湖南省郴州市第一人民医院 (王智武 熊健 李韧)