改良悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征58例

刘海根 王元生 易娟

412005 湖南省株洲市立二医院 (刘海根 王元生 易娟)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是最常见的睡眠呼吸障碍形式，OSAHS不仅严重影响患者的生活质量和工作效率，而且易并发心脑血管疾病，具有潜在危险性。随着腭帆间隙概念的提出，改良悬雍垂腭咽成形术(H-UPPP)已越来越广泛应用于临床。2003年1月～2008年1月我科应用H-UPPP术治疗OSAHS患者58例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 58例患者均经PSG确诊为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，经纤维鼻咽喉镜辅以Müller’s检查确定阻塞平面位于腭咽水平，其中15例已先期行鼻咽、鼻腔重建术(腺样体切除术、鼻中隔矫正术、功能性鼻内镜术等)。58例患者中，男性54例，女性4例；年龄25～56岁，平均年龄40.5岁。根据OSAHS病情严重程度分级标准[1]，依据AHI，轻度14例，中度30例，重度14例；依据最低SaO2%，轻度12例，中度40例，重度6例。

1.2 方法 根据PSG检测结果先予nCPAP治疗1～2周不等。完善术前检查，改善全身一般情况后58例患者均于局麻下行H-UPPP术。术中先切除双侧扁桃体，“∧”型切除软腭粘膜，切除黏膜下腭帆间隙多余脂肪组织，沿悬雍垂两则切开软腭咽面粘膜，切除咽侧壁与软腭相接处多余部分粘膜，上方水平段对位缝合腭咽弓和腭舌弓，外上方咽柱切断后缝向外侧扁桃体窝内以扩大咽腔。术后抗生素预防感染、激素消除咽部黏膜及悬雍垂水肿和止血治疗，7d拆线。术后6个月随访行PSG检测。

1.3 统计学处理 患者AHI、最低血氧饱和度、平均血氧饱和度数据均用x±s表示，术前、术后各项参数的比较采用t检验。

2 结果

术中无一例行预防性气管切开术，术中术后无一例发生窒息缺氧死亡；术后5例并发出血，经缝合或微波止血，未继发严重并发症；术后8例出现短暂腭咽关闭不全，鼻腔反流，但1～2个月后症状逐步消失。15例感咽干、异物感。

术后6个月患者主观症状改善情况：白天嗜睡明显改善者30例，占51.72%；中度改善14例，占24.14%；轻度改善6例，占10.34%，总有效率86.2%，无改善者8例，占13.8%。鼾声显著改善32例，占55.17%；中度改善15例，占25.86%；轻度改善9例，占15.52%，总有效率96.55%；无改善2例，占3.45%。术后6个月疗效评定，经PSG复查检测，以AHI下降50%为标准，其有效率为82.76%。见表1。

表1 患者手术前后PSG检测各项参数对比(x±s)

3 讨论

OSAHA是指睡眠时上气道反复发生塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病症，PSG检查成人7h的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次口、鼻气流均停止10s以上或呼吸暂停和低通气指数≥5。OSAHS可发生于任何年龄，但以中年肥胖男性发病率最高。由于上气道梗阻、睡眠呼吸暂停低通气造成长期缺氧，二氧化碳潴留，导致代偿性红细胞增生，血液黏滞度增加，儿茶酚胺分泌增高，形成高血压、心律失常、心脑血管并发症，同时严重影响日常工作和生活，故日益受到重视。

目前H-UPPP术治疗OSAHS应用越来越广泛，较传统UPPP术疗效提高，术后并发症相对减少。韩德民等提出腭帆间隙的概念[2]，它是悬雍垂肌侧方，腭帆张肌和腭帆提肌下方的肌肉组织间隙，主要为脂肪组织充填。然而OSAHS患者大多数为肥胖患者，存在明显的脂肪代谢障碍，故腭帆间隙较正常人明显增大，增加了软腭组织的塌陷性。H-UPPP术就是要保留悬雍垂、切除腭帆间隙的脂肪组织，保留咽腔基本解剖结构，尽量减少正常组织的损伤，依靠术后悬雍垂肌、腭帆提肌、腭帆张肌的运动及两侧软腭愈合后引起的向外向上的牵拉作用，使悬雍垂逐步回缩至正常生理水平，有效地扩大咽腔和鼻咽腔，提高手术疗效，减少鼻咽部狭窄、闭锁，鼻腔反流，开放性鼻音等并发症的发生。以AHI下降50%为标准，本组有效率为82.76%，取得良好的效果且术后并发症较传统UPPP术明显减少，其中仅8例患者发生短暂腭咽关闭不全，鼻腔反流，但1～2个月后症状逐步消失。15例术后并发咽干、异物感。

林忠辉等[3]研究发现术前应用CPAP治疗，尤其对重度患者，可减少患者呼吸暂停、提高血氧饱和度、改善患者睡眠结构和症状，是替代预防性气管切开术的一种较好方法。CPAP能减轻患者因长期打鼾所致的咽腔局部水肿，并能改善患者心脑血管的供养情况。另有研究表明[4]，在应用CPAP治疗1～2周后，再停用CPAP治疗，2～3d内患者的睡眠呼吸暂停现象较应用CPAP治疗前明显改善，提示CPAP治疗可改善患者的呼吸驱动性，对预防术后呼吸意外的发生用一定的作用。故术前辅以nCPAP治疗，可以提高患者耐受手术的能力和减少手术中并发症的发生。经nCPAP治疗后本组患者低氧血症改善，术中无一例行预防性气管切开术，术中术后无一例发生窒息缺氧死亡。

局麻下手术是安全、有效的。本组虽有2例患者咽部表面麻醉后即出现呼吸困难，予低流量吸氧后症状消除。2例患者局部注射利多卡因后因悬雍垂水肿加重咽腔狭窄、气道阻塞，出现呼吸困难Ⅲ度，迅速用止血钳将悬雍垂夹住提向前方扩大咽腔，同时配合低流量吸氧后症状亦消除。H-UPPP术后最严重的并发症为气道阻塞、窒息缺氧死亡，它最常见于全麻诱导插管时和全麻拔管后。因此应用局部麻醉可减少因麻醉剂、麻醉诱导剂、不成功插管等所导致气道丧失窒息缺氧死亡的风险，同时也可避免全麻术中高血氧饱和度对呼吸中枢的麻醉作用而引起的上气道阻塞，亦可减少全麻术后留置气管导管给患者带来的不适以及拔管风险。当然，局麻手术也有它的缺点，术中患者疼痛较剧不配合可能导致手术质量稍差，这就需要主刀手术者技术熟练、操作轻柔。对于重症患者术者认为术中仍需行心电监护，备好氧气以防意外发生。

虽经严格病例选择本组病例仍有17.24%术后无改善，可能与下述因素有关：①呼吸中枢调节功能差者手术效果不好，尤其是病情较重、病史较长者多继发呼吸调节功能障碍。②超重肥胖型患者效果差，此类患者不仅软腭、悬雍垂和咽壁过多脂肪沉积，且有舌体肥厚；同时肺体积亦明显减少，产生肥胖性肺换气不足综合征。③随着患者年龄的增长，肌肉张力下降及呼吸中枢调节功能障碍，故年龄越大者，效果越差。

综上所述，对于以腭咽平面狭窄为主的患者H-UPPP术能获得较好的疗效。在目前基层医院现有麻醉水平和医疗条件下，选用局麻、做好充分的术前准备、辅以nCPAP治疗，可以大大减少术中术后严重手术并发症的发生，安全有效。术前做好疗效预测评估，加强医患沟通，要让患者对治疗过程有所了解，使患者能够建立治愈的信心，并克服治疗中的痛苦和困难，配合医生治疗，术后减肥控制体重、戒酒、养成良好的睡眠习惯、禁服镇静药，坚持长期随访，使H-UPPP术获得最佳的疗效，减少医疗纠纷的发生。

[1] 中华医学会耳鼻咽喉科分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑部.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准及悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州)[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37:403-404.

[2] 韩德民.腭帆间隙解剖学研究与腭咽成形术[J].耳鼻咽喉头颈外科,2003,10(6):349-363.

[3] 林忠辉,韩德民,林宇华,等.重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围手术期持续正压通气治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2003,38(3):172-175.

[4] 赵向一,黄席珍.经鼻持续性气道正压对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者呼吸中枢驱动性的影响[J].中华内科杂志,1995,34(12):808-811.