部分性脾栓塞术不同栓塞方法的临床应用

李红伟

近年来,部分性脾栓塞术(partial splenic embolization,PSE)由于其创伤小，适应证广，在纠正治疗脾功能亢进（简称脾亢）、减少门脉血流的同时保留了脾脏功能和过滤功能，已在临床应用日益增多，目前已基本成为各种脾亢的首选治疗手段。现将我院对138例脾亢患者采用2种不同方法PSE的临床应用及其术后疗效、并发症等进行比较分析如下。

1 材料与方法

肝癌伴脾亢（HCC-HS）122例，其它继发性脾亢（SHS）12例，原发性血小板减少性紫癜（ITP）3例，高雪氏病1例，其中男性82例，女性56例，年龄27～67岁，平均45.8岁。所有病人术前检查周围血白细胞和血小板计数。所有患者均采用改良Seldinger氏法经一侧股动脉穿刺插管，将4～5F脾型导管或Yashiro型导管插入脾动脉主干行数字减影血管造影（DSA）。对比剂为300mgI/ml型欧乃派克（Omnipaque），速率4～6ml/s，总量约18～24ml。DSA机型为GE－LCV＋。

将导管插入脾动脉主干内行PSE术者，共86例，称为主干组。预期栓塞程度约60%～75%，栓塞剂为高压蒸汽消毒明胶海棉颗粒（大小约1mm×1mm×1mm），用量按公式[4]G=（E－11.45）A/50.79（式中G为明胶海棉颗粒数，E为预期栓塞程度×100，A为内径1mm脾内动脉分支数）计算，与4万～8万单位庆大霉素一起混合于适量对比剂中，然后在透视监视下缓慢推注。5～10分钟后再行脾动脉造影。

在超滑导丝引导下，将导管超选择插入脾动脉中干或（和）下干分支内行PES术者，共52例，称为分干组。栓塞程度65%～75%，栓塞剂为高压蒸汽消毒明胶海棉粉（直径约50～150μm），用量依术者经验估算，同样与4万～8万单位庆大霉素一起混合与适量对比剂中，在透视监视下缓慢推注，待血流速度明显变慢或有远端血管分支铸型时停止，回抽导管内残留栓塞剂，然后将2～3条明胶海棉条推入以栓塞较大分支。5～10分钟后再行脾动脉造影。

所有患者术后随访观察局部及全身并发症情况，术后第7d、15d、30d、60d、90d分别复查周围血白细胞和血小板计数，并与术前比较，以此评价PSE术治疗脾亢的疗效，然后对主干组和分干组结果进行对比分析。利用SPSS 10.0软件系统进行统计分析，统计方法采用u检验，以P＜0.05认为差异有显著性意义，P＜0.001认为差异有非常显著性意义。

主干组中有58例、分干组中有34例于术后30～90d进行了脾脏CT扫描检查。主干组中48例（19例因脾重度增大、29例因脾亢复发）、分干组中5例（均因脾重度增大）于术后90～180d进行了第二次PES术。

2 结果

2.1 脾动脉造影

138例脾动脉造影显示，脾动脉主干分为上、下终末动脉干（二干型）者80例（图1），约占57.2%；分为上、中、下终末动脉干（三干型）者32例（图3），约占27.4%；无明确终末动脉干而分成多条较小分支（无干型）者26例（图5），约占18.8%。一般情况下，每条分干动脉的粗细和分布范围在同一病例基本相同。此外，39例（28.2%）显示有脾上极动脉，41例（29.7%）显示有脾下极动脉，但通常较分干动脉细小。脾动脉主干大多增粗，轻至中度扭曲者90例，明显扭曲者48例。脾脏体积轻度增大者28例，中度增大者48例，重度增大者62例。另外，主干组中48例第二次PSE术者造影显示部分第1次被栓塞小血管再通，而分干组中5例第2次PSE术者造影显示第1次被栓塞小血管未再通。

附表 86例主干组、52例分干组PSE术后白细胞和血小板计数比较(单位：×109/L)

2.2 术后CT表现

主干组中58例术后CT扫描显示，脾脏体积轻度缩小，边缘不规则，周边区可见散在不规则斑片、条带状低密度坏死灶，其范围与PSE术预期栓塞程度不甚相符。而分干组中34例术后CT扫描显示，脾脏体积有较明显缩小，中下部可见大片不规则低密度液化坏死区，其范围与PSE术栓塞程度基本相符。

2.3 并发症[1,2]

2.3.1 上腹疼痛和发热 为栓塞后脾梗死所致。主干组和分干组术后均有不同程度左上腹疼痛和全身发热情况，经对症处理后均可缓解恢复。疼痛多为轻至中度，一般持续3～7d，个别年龄较轻者可持续10～15d。发热一般在37.5℃～38.5℃，可持续3～14d。另外，主干组中有46例出现不同程度恶心不适，笔者分析可能为部分胃肠小动脉分支被栓塞所致，而分干组中5例出现。

2.3.2 呼吸系统并发症 主要与邻近肋膈区的脾上部被栓塞或脾栓塞程度过大有关。主干组中32例术后出现左下胸痛，16例有左肋膈窦少量积液，10例有左下肺斑片、条带状病灶，经抗生素及对症处理后均可恢复。分干组中15例有左下胸疼痛，无1例出现左肋膈窦积液和左下肺病灶。

2.3.3 脾外栓塞 大多发生于胃肠道，主要与导管插入脾动脉主干深度不够或推注栓塞剂时速度较快有关。主干组中20例有胃短动脉或胃网膜左动脉被不同程度栓塞，而分干组中无1例出现。

2.4 疗效评价

138例患者术前周围血白细胞和血小板计数的平均值分别为(2.55±0.65)×109/L和(52.8±18)×109/L，术后第7d、15d、30d、60d、90d的平均值及统计学结果见附表。

从附表及统计学结果可看出，白细胞和血小板计数在术后15d时上升较快较高，主干组和分干组比较二者差异均无显著性意义（P＞0.05）；术后30d时主干组和分干组均有下降，但主干组较分干组稍快，二者比较差异均有显著性意义（P＜0.05）；术后60d时主干组下降较快，大都在正常值下限左右，而分干组下降较慢，仍在正常值范围内，二者比较差异则有非常显著性意义（P＜0.001）；术后90d时主干组大都下降至正常值以下，但仍较PSE术前有所上升，而分干组则稳定在正常值下限左右，二者比较差异亦有非常显著性意义（P＜0.001）。

部分性脾栓塞术不同栓塞方法的临床应用

图1 脾动脉分支呈二干型，两支分干动脉粗细、分布范围基本一致。

图2 分干内PSE术后DSA，示脾下干分支动脉完全被栓塞，脾脏下半部呈无血管无染色区，栓塞程度大约50%（1/2）左右。

图3 脾动脉分支呈三干型，三支分干动脉粗细、分布范围基本一致。

图4 分干内PSE术后DSA，示脾中、下干分支动脉完全被栓塞，脾脏中、下部呈无血管无染色区，栓塞程度大约66%（2/3）左右。

图5 脾动脉分支呈无干型，无明确大分支，呈多条较细小分支。

图6 主干内PSE术后DSA，示脾脏周边部可见片状不规则无血管染色区。

3 讨论

本组研究主干组的栓塞方法是将导管选择性插入脾动脉主干内行PSE术（图5）,与梅雀林等[3]报道相同。但在实际工作中，从脾动脉造影图像上很难准确计算出内径1mm的脾内动脉分支数，明胶海绵颗粒经主干进入脾内动脉分支的随机性和不均匀性很大，除了内经1mm的分支外，也可能进入内径1.5～2mm的分支内，而且进入的颗粒数目不定。若导管插入脾动脉主干深度不够，则有可能使胃短动脉、胃网膜左动脉及其它脾外分支血管被栓塞，虽然不致造成严重后果，但也应尽量避免。此外，明胶海绵颗粒不是末梢栓塞剂，且栓塞区域分布不均，术后侧支循环可能建立，结果使实际栓塞程度较预期栓塞程度小，从而导致脾亢不同程度复发[4]。从本组90例术后CT、53例第2次PSE术的血管造影及术后60～90d的白细胞和血小板计数等结果均可反映出这些改变。另外，由于很难避免脾上部被栓塞，术后可能会导致一些呼吸系统并发症。

本研究分干组的栓塞方法是将导管超选择插入脾动脉中干或（和）下干分支内行PSE术（图2、4）。除了脾动脉主干明显扭曲者外，在配套超滑导丝引导下插管一般均能成功，必要时可使用同轴微导管（2.5～3F）技术。由于导管在脾动脉分干内，因此栓塞时只要缓慢推注并在透视监视下进行，则完全可避免脾外栓塞。在准确控制栓塞程度方面，血管造影显示脾动脉分支若呈二干型（图1），则将导管插入下干分支内行脾下半部PSE术，那么栓塞程度就是大约50%（1/2）左右；若分支呈三干型（图3），则将导管插入中、下干分支内行PSE术时，栓塞程度就是大约66%（2/3）左右；无需准确计算内径1mm的脾内动脉分支数。此外，明胶海棉粉是末梢栓塞剂，可以将毛细血管前微小动脉栓塞，栓塞较彻底，术后侧支循环不易建立，结果使实际栓塞程度和预期栓塞程度比较符合，脾亢不易复发，因而疗效较好。从本组90例术后CT、53例第二次PSE术的血管造影及术后30～90d的白细胞和血小板计数等结果均可得到验证。另外，由于此方法可避免脾上部栓塞，术后所致呼吸系统并发症明显较主干组轻而少。

总之，本研究通过对86例主干组和52例分干组PSE术后疗效及并发症等结果的对比分析，我们认为：（1）如果造影显示脾动脉分支呈二干型或三干型，则应尽可能将导管插入中干或（和）下干内进行PSE术，最好使用高压蒸汽消毒明胶海棉粉等末梢栓塞剂。据笔者体会，在配套超滑导丝引导下，使用Yashiro型导管（4～5F）插管成功率较高，必要时可用同轴微导管（2.5～3F）技术。此外，若有脾下极动脉时，应尽量将其同时栓塞。（2）如果造影显示脾动脉分支呈无干型或脾动脉主干明显扭曲而插管困难时，则适宜行主干内PSE术，但也应尽量将导管插到一定深度，以减少或避免脾外栓塞。（3）在行主干内PSE术时，为了弥补术后因部分侧支循环建立而导致的实际栓塞程度的减少，笔者建议在估算明胶海棉颗粒用量时，应按在预期栓塞程度用量的基础上再增加10%左右的用量来计算。例如，预期栓塞程度60%，则明胶海绵颗粒的用量按栓塞程度70%左右来计算，从而达到提高疗效和降低脾亢复发率的目的。（4）对于脾脏体积明显增大者，最好分次行PSE术；对于脾亢复发者，也应选择合适时机行第2次PSE术，而且尽量行分干内PSE术。本研究主干组中48例、分干组中5例第2次PSE术，术后均取得了比较满意的疗效。

[1]陈星荣, 林贵, 夏宝枢, 等. 介入放射学[M]. 上海: 上海医科大学出版社, 1989, 55-56.

[2]李麟荪. 介入放射学[M]. 北京: 中国科学技术出版社, 1999:123-125.

[3]梅雀林, 李彦豪, 陈勇, 等. 部分性脾栓塞术的质量控制[J]. 中华放射学杂志, 1998, 32(11): 776-779.

[4]Watanabe E, Todani T, Noda T. Changes in splenic volume after partial splenic embolization in children. J Pediatr Surg, 1996, 31: 241-244.