高危颈动脉狭窄患者的经皮腔内支架成形术

李天晓 李钊硕 王子亮 薛绛宇 白卫星 李立

引言 脑缺血性中风与颈动脉狭窄的关系已十分明确[1],很多著名研究确立了颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）治疗颈动脉狭窄疾病的“金标准”地位[2-3]，但很多日常工作中常见的CEA高危患者随被治疗却被排除在这些研究之外，颈动脉支架成形术（Carotid artery stents, CAS）因诸多优点被越来越多的患者接受，特别是治疗高危患者时，短期和长期也显示了良好的效果[4]。我科从2005年1月至2008年10月共收治高危患者39例，现报道如下：

1 资料及方法

1.1 一般资料 根据临床状况和病变解剖学特点确定了“高危”标准，从2005年1月至2008年10月我科共收治符合标准患者39例，其中男31例，女8例，年龄60～85岁，平均年龄为72，80岁以上3例。39例中28例诊断为脑梗塞，其余11例为短暂性脑缺血发作（TIA）。11例TIA患者发作时有神经功能缺失症状，间歇期无明显症状；28例脑梗塞患者术前30天内梗塞18例，余10例30天内无症状加重。39例病人术前均行磁共振成像（MRI）检查，其中10例有明确分水岭梗塞。20例病人行颈部血管彩色多普勒检查提示粥样斑块形成。39例均行全脑血管造影（DSA）。

入选的的高危因素分为临床状况和病变解剖学特点两个方面。临床状况：高龄15例（年龄大于75岁），高血压24例，冠心病9例（冠状动脉搭桥术后术后1例，合并冠脉多支病变3例，心绞痛病史5例），心律失常6例（窦性心动过缓2例、Ⅰ度房室传导阻滞3例、阵发性房颤2例），心功能不全病史2例，肾功能不全2例。胃溃疡病史2例。病变解剖学特点：采用北美方法评价狭窄程度：70%～90%者33处病变，90%～95%者12处病变，≥95%者6处病变。狭窄位于单侧27例，双侧12例，合并对侧颈内动脉闭塞4例；颈总动脉串联颈内动脉狭窄3例，颈内动脉与颅内血管呈串联病变5例；合并椎-基底动脉狭窄或闭塞16例；合并锁骨下动脉狭窄3例；合并肾动脉狭窄或闭塞2例；合并胸、腹主动脉夹层或动脉瘤2例；合并下肢血管狭窄或闭塞4例；合并颅内动脉瘤或者动静脉畸形2例。

1.2 方法 术前药物准备：联合应用阿司匹林100mg/d、氯比格雷75mg/d(或者塞氯匹定500mg/d)术前至少三天；如为急诊手术，根据患者公斤体重，氯比格雷300～450mg术前顿服。有高胆固醇血症病史或者超声提示粥样斑块不稳定，每天加服他仃类药物。术前2h经静脉持续泵入尼莫通，在不引发血压降低的前提下以5ml/h泵入，同时监控血压不低于100/60mmhg。手术经过：患者无特殊情况均采用右股动脉入路（本组一例因右股动脉处血肿形成改为左股动脉入路），病人能很好配合手术均采用局部麻醉，常规主动脉弓及全脑血管造影，判断狭窄部位、程度、形态和狭窄供血区侧枝循环情况，引入导引导管后团注肝素（0.5mg/kg）全身肝素化，每小时追加1000U。8F导引导管置于颈总动脉，在路径图引导下，将脑保护装置通过病变狭窄段并在岩谷段释放，沿导丝送入支架，造影复查支架的位置准确后释放，再次造影确认残余狭窄小于50%、无血管夹层、远端栓塞等情况发生后回收并撤出脑保护装置。部分病变狭窄严重估计不能通过脑保护装置或者支架，可用小型号低压球囊行预扩张，如果支架膨胀不满意还可酌情行球囊后扩张。术中常规监测血压、心率和血氧饱和度。术后药物应用：术后监测血压、心率和血氧饱和度变化。根据患者的情况，控制性降压，维持血压110～130/70～90mmhg以预防“过度灌注综合征”；或者术中及术后血压、心率明显降低时，给予阿托品、多巴胺、扩容等对症处理防治低灌注脑缺血事件发生。术后24h尼莫通可逐渐停用，血压控制不理想时可改用尼莫通片剂40mg～60mg,每天3～4次，监测血压；低分子肝素根据体重0.4～0.6ml皮下注射，一天两次，术后连用2～3天。阿司匹林联合氯比格雷或者塞氯匹定，按术前用量至少应用6周，阿司匹林建议终身服用。

2 结果

我们对39例病人行支架成形术。所有手术均在局部麻醉下进行，1例术前诊断为窦性心动过缓，心率维持在55次/min左右，经股静脉置入临时起搏器后行颈动脉支架置入。9例局部病变严重狭窄患者（狭窄率＞95%），估计脑保护装置及支架通过困难，先使用3.0mm小直径低压球囊行预扩张，再行支架置入。所有病例均使用了远端脑保护装置，技术成功率100%，支架释放后正常血管直径均有明显改善，5例支架膨胀不满意又使用4.0mm或者3.0mm小直径低压球囊行支架后扩张直至满意。术中及围手术期并发症情况：①脑过度灌注综合征：本组病例发现明确过度灌注综合征2例，1例早期患者左侧颈动脉开口部次全闭塞合并对侧颈动脉闭塞，术后即刻患侧头疼不适，神智渐模糊，血压迅速上升，急诊CT示“左侧脑实质出血”，出院时遗留右侧肢体肌力Ⅲ～Ⅳ级。1例病人支架后再狭窄且狭窄严重，串联颅内大脑中动脉闭塞，周围穿支动脉呈烟雾样代偿开放。术后24H突发头疼，CT示“脑出血”，后死亡。②颈动脉窦反应：10例术中出现心率、血压降低，迅速给予扩容、阿托品0.5mg静脉推注,8例很快恢复正常，2例出现持续性心率、血压偏低但患者无明显脑供血不足的症状及体征，2例均多次给予阿托品静推，并加用多巴胺持续静脉泵入维持血压于110/70mmhg以上，1例术后第三天痊愈，1例术后突发急性心衰，积极对症处理后完全缓解。③缺血性脑血管事件：1例左侧颈内动脉70%狭窄串联大脑中动脉M1段闭塞，术后出现右侧肢体无力，持续小于24小时后完全缓解；其余患者围手术期及随访半年后均未发现明显支架相关的缺血性脑血管事件发生。④消化道出血：本组病例未发现典型消化道大出血病人，1例患者术后出现牙龈出血点及痰中带血丝，检查血小板聚集功能及凝血功能，未见明显异常，考虑为牙龈局部炎症所致，未停用抗血小板药物，加用抗生素及抑制胃酸分泌药物，痰中血丝逐渐消失。⑤穿刺局部并发症：1例出现穿刺局部血肿形成，行彩色多普勒检查排除假性动脉瘤，局部加压包扎、卧床制动后痊愈。随访：术后随访1年，TIA症状患者未再次发作，脑梗塞病人头晕、肢体无力、言语不清症状均有显著改善。

复杂病例结果：1例双侧颈动脉严重狭窄合并双侧椎动脉闭塞，相隔2周分次行低压球囊预扩张后释放支架，术后症状及体征均有改善（魏海波）。1例单侧病变合并双侧椎动脉及基底动脉重度狭窄，1次对治疗多支血管，术后恢复好（张少年）。1例对侧颈动脉闭塞合并冠脉3支中重度病变，同时右侧椎动脉闭塞，充分术前准备后行颈动脉支架置入，术后恢复良好，未出现心脏及神经系统并发症。1例右侧颈动脉开口狭窄70%串联颅内大脑前动脉闭塞，同时左侧颈动脉狭窄90%串联颅内大脑中动脉M1段次全闭塞，两侧M1段穿支血管均呈烟雾状代偿扩张，仅治疗左侧责任病变，术后恢复良好（贾顺清）。1例左侧颈动脉开口狭窄60%串联颅内虹吸部狭窄80%,同时右侧颈内动脉开口狭窄70%串联虹吸部50%狭窄，同时合并左侧椎动脉狭窄70%，根据患者主诉仅治疗左侧串联病变，颅内使用Wingspan自膨胀支架，术后恢复好，肢体无力症状未再发作（葛建军）。1例以蛛网膜下腔出血入院，造影时发现基底动脉宽颈动脉瘤、右颈内动脉开口狭窄70%合并两侧椎动脉开口狭窄，同时合并左侧顶叶动静脉畸形，先行颅内动脉瘤介入栓塞治疗；三个月后出现肢体无力、视物不清，3处病变分别行支架置入，恢复良好。（王清杰）。

3 讨论

关于治疗颈动脉硬化狭窄性疾病，早已证实CEA较药物有明显的优势，美国最大的两个研究（NASCET研究和ACAS研究）报道的30天死亡率分别只有0.6%和0.1%。[2-3]但是，由于完成这种大规模、大样本的研究需要解决非常多的困难，参加的医院、医生和病人得到非常严格的限制，临床中很多经常遇到、存在手术高风险的患者虽然得到治疗却并未被纳入研究和随访序列。此类“高危患者”的并发症率实际上高于相关报道。[5]1977年CAS首次应用于治疗颈动脉狭窄疾病，因较短的术后恢复时间、较少的痛苦、更低的麻醉要求和更低的心肺并发症等诸多优点，CAS被越来越多的患者接受，尤其对于CEA高危患者其应用前景更被看好。

关于高危患者的标准现在仍没有一个非常明确具体的限定，我们根据自己的经验及相关的研究报道将其分为全身状况和病变解剖学特点两个方面。前者常包括：高龄、恶性高血压、合并心脏系统疾病（冠心病、心率失常、充血性心衰）、合并消化系统疾病（胃溃疡、消化道出血）、合并肾脏疾病（急慢性肾衰）；后者常包括：病变呈重度狭窄、颅内外串联病变、双侧颈动脉狭窄、对侧颈动脉闭塞、合并出血性病变（颅内动脉瘤或者动静脉畸形）、合并外周血管病变。这些高危因素在日常工作中经常遇到，只有充分考虑其影响才能客观的评价CEA和CAS的真实疗效，才能进一步降低术中及术后并发症率。

高龄是最重要的高危因素之一。因为随着年龄增长，病变不断进展，病情逐渐复杂，但同时，机体各脏器功能及对手术的耐受力却呈下降趋势。高龄几乎能影响所有其他高危因素。可能因为学习曲线等多种原因，回顾关于CAS在高龄患者中应用的相关研究，早期报道多认为围手术期内主要终点事件（卒中、死亡、心肌梗塞）在年轻患者和高龄患者之间有显著差别，但影响最终结论的主因是小卒中的差别；[6-7]近来的研究多认为两者无差别。ChiamPTeatl报道（2008年9月）142名平均年龄83.2岁CAS患者30天围手术期总卒中及死亡率为3.3%（无死亡病例）。[8]本组15例高龄病人随访中均未见明显神经系统并发症发生。

合并心脏系统疾病也是手术存在高风险的重要标志。Hofmann R报道：CAS同时行冠脉造影的444名患者中，冠脉单只、双只、三只及左前降只主干病变的分别为17%、15%、22%、7%；并且16%的患者尽管没有冠脉明显狭窄，却有明确的冠脉疾病病史。同时，有明显冠脉狭窄的258名患者中只有39%有冠心病症状。[9]这一方面印证了动脉粥样硬化常常同时影响心脑血管；另一方面，正是这种高危患者还大部分（61%）未出现过冠心病的症状；同时，NASCET研究中卒中及死亡总率为5.8%，但是，Sundt报道合并有冠状动脉狭窄的患者发病及死亡率却高达18%。[10]发生率高，自然预后差，两者均要求CAS术前应该充分评估心血管状况。治疗方面，是一次同时处理颈动脉和冠状动脉还是分次手术，争论一直不断。尽管有报道显示同时行CEA及CABG手术有较好的安全性，但是围手术期并发症仍有8～18%。对于此类病人，CAS较CEA有诸多的优势：①术后可以继续使用抗血小板药物；②如果术中突发急性心肌梗塞，导管可以迅速到位行溶栓或球囊成形术，避免出现严重后果；③术后较短的卧床时间可以降低肺栓塞、充血性心衰及继发心梗的可能性。来自美国的一项最新报道（2008年9月）：27，084名此类联合病变患者均进行了冠状动脉搭桥手术（coronary artery bypass grafting，CABG），不过一组在手术前先行CAS，另一组手术同时行CEA，两组在住院期间的死亡率相似(5.2% vs 5.4%)，然而无论是围手术期卒中率还是卒中率及死亡率总率，前者均较后者明显减少，并且差异还有统计学意义(P＜0.001)。[11]来自欧洲的另一项最新研究（2008年10月）也报道了相似的结果。[12]本组中有1例患者对侧颈动脉闭塞合并冠脉3支及左降支主干中重度病变，同时还合并右侧椎动脉闭塞，充分术前准备后行颈动脉支架置入，术后恢复良好，未出现心脏及神经系统并发症。

患者男性，59岁，以“蛛网膜下腔出血”入院。图A：造影时发现基底动脉宽颈动脉瘤。图B：同时合并左侧顶叶动静脉畸形。图C：行颅内动脉瘤介入栓塞治疗。图D、图E、图F：右颈内动脉开口狭窄70%合并两侧椎动脉开口狭窄，未处理。图D、图E、图内黄色线框：3个月后出现肢体无力、视物不清，3处病变分别行支架置入，恢复良好。

低血压及心动过缓也是CAS的重要危险因素，最大风险就是术中及术后不稳定的血流动力学状态继发引起恶性心脏病事件，阿托品和血管紧张素药物的应用有效的降低了该并发症的风险。但是，临床中其常有两种发作形式：发病急但需要升压药物支持的时间短，发病相对缓但需要药物支持的时间长。前组患者常有一个更高比例的心梗病史，有研究报道冠状动脉病变能增加颈动脉窦的敏感性可能解释这一现象[13]，Mlekusch 也报道了术前有冠脉血管病变与术后低血压的相关性。[14]而后组常见于老年女性患者，需要升压药物支持的时间常大于24小时。如前所述，高龄是CAS的重要危险因素，跟年龄相关的颈动脉窦功能下降、更低的血容量、血管自动调节功能下降及慢性心脏功能不全都能部分解释该现象的原因。发作形式不同需要手术策略及术后管理的重点就不同。本组中1例73岁女性患者，术前有心梗病史，术后出现持续性心率、血压偏低但患者无明显脑供血不足的症状及体征，多次给予阿托品静推，并加用多巴胺升压，但术后第三天突发急性心衰，积极对症处理同时加用营养心肌药物，出院时完全恢复。

病变解剖学特点方面，诸多高危因素中可能以病变重度狭窄（狭窄率＞80%）发生率最高。早有研究报道了狭窄程度与同侧卒中之间有直接的关系，非闭塞性狭窄程度越重其解除狭窄后收益越大，[15]但是，越重的狭窄程度手术风险也越大。一方面，现在针对重度狭窄共识的手术策略是先用低压球囊对病变行预扩张，然后使用脑保护装置并释放支架，此过程中影响手术成功与否的关键就是导丝能否安全通过病变狭窄段，太软的导丝顺应性差不易通过，而太硬的导丝容易通过但也容易损伤斑块表面，继发急性血栓形成甚至血栓脱落引起远端栓塞性事件，同时重度狭窄的斑块往往需要多次扩张才能达到满意效果，而这种对颈动脉窦的反复刺激，出现低血压的风险更大。另一方面，重度狭窄改善后，脑血流灌注突然增加，如果超出血管自身调节功能的限度，就会出现严重的高灌注综合征（hyperperfusion synirom, HS）并发症。本组有1例早期病例，左侧颈动脉开口部次全闭塞合并对侧颈动脉闭塞，术后即刻患侧头疼不适，神智渐模糊，血压迅速上升，急诊CT示“左侧脑实质出血”，出院时遗留右侧肢体肌力Ⅲ～Ⅳ级。后来的5例狭窄超过95%的患者均未出现HS。

关于颅内外串联病变的报道很少，Kappele称串联病变是药物保守治疗颈动脉狭窄的独立危险因素，CEA较药物治疗有明显优势。[16]但是，一些研究认为其是CEA的相对禁忌证。[17]近来，介入方法治疗高危颈动脉患者取得理想疗效的同时，其在颅内动脉狭窄疾病中的应用也得到飞速发展，尤其是近几年颅内狭窄专用自膨胀支架的使用，治疗串联病变的安全性和有效性将进一步提高。鉴于对脑血流灌注的认识，以及Guppy[17]根据模型确定的串联病变中起主要影响的是管腔较小病变的理论，我们的经验是颅外颈动脉病变要积极处理。因为，无论脑梗塞是由低血流量、血栓形成还是栓塞引起，都与粥样斑块有关，如果颅外病变是主因，当然要处理；但是如果颅内病变是主因，仅仅处理颅外病变改善脑血流的影响太小，[17]同时，仅对颅外病变行球囊扩张而不使用支架，一方面出现夹层后仍要使用支架，另一方面支架通过时也容易引发远端栓塞事件，使用串联支架安全性更高。但是，这种治疗策略的最大风险就是引起HS，术后要严密监测、常规使用尼莫通控制性降血压。本组病例出现的1例HS并发症患者，分析原因可能与患者呈一种特殊的串联病变特点，颅外病变支架后再狭窄且狭窄严重，颅内大脑中动脉闭塞，周围穿支动脉呈烟雾样代偿开放，同时同侧脑实质有新发梗塞，不得不处理，但长期的高血压及严重狭窄使血管自动调节功能受损，烟雾状穿支血管的调节功能有限，尽管已充分降压，但仍超出血管自动调节功能的极限出现恶性结果。本组其余串联病变患者术后均恢复良好。

治疗双侧颈动脉狭窄患者，相对安全有效的策略是分步行颈动脉支架成形术，主要的考虑就是避免同时对双侧颈动脉窦刺激和脑灌注突然增加过多，降低并发症率。最新的研究（2008年6月）报道了47个中心78例双侧狭窄患者，30天后行对侧颈动脉支架治疗，主要终点事件（24小时内非Q波心梗，术后30天内心梗、卒中或死亡，30天后同侧卒中或死亡）发生率为5.8%，并且与单侧CAS相比无统计学意义。[18]而较前也有相似样本量的报道认为同时或者间隔24小时治疗对侧狭窄也有很好的结果。[19]本组12例双侧狭窄，5例处理了双侧狭窄，1例同时处理，4例分次处理，均无不良事件发生。合并对侧闭塞4例，术后亦恢复良好。

颈动脉狭窄合并颅内动脉瘤或动静脉畸形在临床上少见，但是病情复杂、手术风险极大，特别是有出血性病史，因为从理论上讲存在治疗矛盾：颈动脉重度狭窄导致远端脑灌注下降，但对于预防脑动脉瘤破裂“低灌注压”有明显的保护作用；CAS能引起动脉瘤内血流动力学改变，促发其破裂。同时，针对预防动脉瘤破裂的“控制性降压”可能进一步加重颈动脉狭窄引起的远端脑灌注下降，引起脑缺血性事件。回顾国内外文献，重度颈动脉狭窄合并颅内动脉瘤的血管内治疗报道甚少，但NASCET试验的亚组分析却提供了令人振奋的结果，其认为未破裂脑动脉瘤患者对CEA有很好的耐受性。[20]但本组中2例患者均有出血病史，1例手术中先行椎动脉支架置入、后行颈内动脉球囊扩张及支架置入，最后栓塞动脉瘤；1例以蛛网膜下腔出血入院，造影时发现基底动脉宽颈动脉瘤、右颈内动脉开口狭窄70%合并两侧椎动脉开口狭窄，同时合并左侧顶叶动静脉畸形，先行颅内动脉瘤介入栓塞治疗；三个月后出现肢体无力、视物不清，3处病变分别行支架置入，恢复良好。

CAS是治疗颈动脉硬化狭窄疾病合适的选择，尤其对于高危患者患者，其良好的安全性、确切的疗效得到充分肯定，但确定更完备的高危因素并对其量化评价仍需要进一步研究。

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