更年期女性急性重症胰腺炎早期激素治疗效果观察

陈贻平 翁敬飚 赵 宁

(海南省农垦那大医院,海南 儋州 571700)

糖皮质激素(glucocorticoids,GC)通常用于减轻炎症反应或者稳定血压等,但是其在胰腺炎早期的应用价值目前尚缺乏大样本的报道。Anderson〔1〕的研究显示 GC能改善胰腺炎动物的生存率,国内王琼等〔2〕报道急性重症胰腺炎(SAP)早期在综合治疗基础上联合应用大剂量 GC可以有效缓解患者的临床症状,改善患者的预后。但是GC预防性应用于(ERCP)术后患者似乎不能降低术后胰腺炎的发生率〔3〕。更年期女性由于性激素减少,处于神经内分泌自我调整的特殊阶段中,易于出现脂类、糖类代谢紊乱,这些情况均有可能增加SAP的治疗难度。因此本文拟初步探讨 GC在更年期女性 SAP中的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005年 1月至 2009年 5月我院收治的更年期女性 SAP患者 74例,其中胆源性胰腺炎 43例,酒精性胰腺炎 21例,其余原因不明或自发性胰腺炎 10例;年龄 40～55岁,平均年龄(47.6±3.7)岁;发病时间 4～96 h不等,平均发病时间(39.1±5.4)h。入院基本情况评估见表 1。

表1 患者入院基本情况(x±s)

1.2 诊断及入组标准

1.2.1 入选标准 (1)根据临床表现、实验室检查和影像学诊断 SAP(根据亚特兰大标准达到以下 3项中的 2项:①突发的上腹痛或者压痛;②血清淀粉酶升高超过正常值 3倍或以上;③超声或者 CT明确发现的胰腺炎性变化)。(2)APACHEⅡ≥8或者Ranson评分≥3或者已经出现胰腺坏死、胰腺脓肿等并发症。(3)起病 96h之内。(4)年龄 40～55岁。(5)内分泌测定:雌二醇(E2)降低,促卵泡激素(FSH)、促黄体生成激素(LH)增高。

1.2.2 排除标准 ①病人处于垂死状态;②已知对皮质激素特别敏感者;③因其他原因长期应用皮质醇者;④有已知的严重威胁生命的并发症。

1.3 分组及用药 信封法随机将病人分为激素组(39例)和对照组(35例)。两组均接受标准治疗,包括禁食、补液、抑酸、抑酶等。激素组在此基础上应用氢化可的松 200 mg/d,根据临床情况调整使用时间,如果后续APACHEⅡ评分＜8分则停止用药,平均使用 6.7d。

1.4 统计学方法 数据采用x±s表示,分析比较采用 t检验,各组之间的分布差异采用χ2检验。

2 结 果

激素治疗组的 28 d病死率为 7.7%,共有 3例患者死亡,其中 1例因急性期难以逆转的休克、2例因继发感染引起脓毒症导致感染性休克死亡。对照组 28 d病死率为 8.5%,共有 3例患者出现死亡,其中 2例死于腹膜后大出血,1例死于感染性休克。两组手术比例,平均住院日等比较见表 2。

表2 两组患者病程比较〔n(%)〕

3 讨 论

1992年建立的“亚特兰大标准”,SAP定义为伴有器官衰竭或者局部并发症的胰腺急性炎症过程,要求 Ranson评分≥3分或者 APACHEⅡ评分≥8分〔4〕,其中局部并发症包括胰腺坏死、胰腺脓肿和胰腺假性囊肿、急性积液、继发性腹膜炎等。

目前,支持治疗并对全身和局部并发症及时治疗仍是SAP治疗的基石,包括液体复苏、抗生素治疗、镇静镇痛、营养支持以及抑制胰腺分泌和抑制胰酶活性等综合治疗手段,晚期如果继发胰腺坏死组织感染等则需要外科手术治疗。近年来,重症监护治疗手段的快速发展和手术技术的进步使得胰腺炎的死亡率大幅度降低,目前国际和国内的报道死亡率多在 10%左右,但是不同治疗中心之间的报道差距很大。

临床上,急性胰腺炎多为轻型(mild acute pancreatitis,MAP),仅有 15%～20%的胰腺炎表现为SAP。SAP可能的并发症包括器官衰竭、严重休克等,处理不当易导致死亡。目前国内外的报道死亡率在 3.5%～15%之间〔5〕。临床研究表明,SAP通常有两个死亡高峰:一是发病早期过度的炎症反应,及其引起的多脏器功能障碍综合征(MODS),另一个是后期胰腺坏死合并感染所导致的脓毒症和MODS。在这两个过程中,炎症过程都扮演了重要角色,而无论是在早期的 SIRS中还是脓毒症的过程中,下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活都是人体应激反应的重要组成部分〔6〕,在炎症过程的调控中起到重要作用。

目前国内外关于 SAP早期应用 GC的报道很少。De Waele〔7〕的报道显示,SAP早期发生相对性肾上腺皮质功能不全(relative adrenal insufficiency,RAI)患者的死亡率和手术率均明显高于非 RAI组。国内的报道则显示 GC可以缩短患者的总住院时间,并且有效加速SAP的恢复;并且推测 GC可能是通过抑制炎症介质,减轻内毒素反应,改善微循环,清除自由基等途径改善 SAP患者的病理过程〔3〕。这些研究均提示 GC治疗很可能有利于提高SPA的疗效。但 GC在减轻炎症反应的同时,亦具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢作用,因此在易于出现脂类、糖类代谢紊乱的更年期女性中,能否出现不同的效果尚不可知。

本研究表明,在更年期女性SAP的急性炎症期应用中等剂量的 GC虽然无法改善患者的病死率,也难以改变继发感染的发生率,但是可以显著降低手术率,同时减少住院天数及降低发生出血的可能。而且因治疗组与对照组之间的基础情况没有统计学差异,使得本研究的结果确实可信。

本研究结果与已有的研究相似,支持在SAP早期应用 GC,并进一步提示GC在更年期女性这一特殊患病群体中亦具有同样的使用价值。但是由于样本量有限,而且研究记录的参数比较有限,其推广意义并不确实,因此期待更大样本量的多中心随机临床对照试验来进一步阐明SAP早期应用GC的利弊,以便尽早开展常规的临床应用,进一步改善SAP的标准治疗。

1 Anderson M,Booher D,Lim T,et al.Treatment of acute pancreatitis with glucocorticoids〔J〕.Surg,1964;55(4):551.

2 王 琼,杨晓仲.糖皮质激素对重症急性胰腺炎的疗效观察〔J〕.海南医学,2007;18(3):76-7.

3 袁文明,李 静,徐 琳,等.糖皮质激素预防 ERCP术后胰腺炎的Meta分析〔J〕.解放军医学杂志,2007;32(8):805-7.

4 Bradley EL 3rd.A clinically based classification system for acute pancreatitis.Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis,Atlanta,Ga,September 11 through 13,1992〔J〕.Arch Surg,1993;128(5):586-90.

5 中华医学会外科学会胰腺外科组 .重症急性胰腺炎诊治草案〔J〕.中华肝胆外科杂志,2002;8(2):110-1.

6 Annane D,Sebille V.Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock〔J〕.JAMA,2002;288(7):862-71.

7 DeWaele J,Hoste E.Relative adrenal insufficiency in patients with severe acute pancreatitis〔J〕.Intensive Care Med,2007;33(10):1754-60.