腕手矫形器提高脑性瘫痪痉挛型偏瘫患儿上肢功能疗效观察

吕智海, 李晓捷, 王立苹, 时人杰, 张士岭

脑性瘫痪(简称脑瘫)是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征,主要表现为运动障碍及姿势异常[1],1～6岁小儿中脑瘫患病率为1.92‰[2]。痉挛型约占脑瘫患儿的60%～70%,此型由于上运动神经元损伤而出现肌肉痉挛,长期肌肉痉挛可导致关节畸形、挛缩,常出现前臂旋前、手握拳、拇指内收等异常姿势和畸形,使上肢发育受到影响。目前国内尚未见到采用腕手矫形器治疗脑瘫患儿的临床报道[3],本文旨在观察腕手矫形器治疗拇指内收脑瘫患儿的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009-05/10佳木斯大学附属第三医院收治住院痉挛型偏瘫脑瘫患儿29例,按随机数字表法分为观察组和对照组。观察组14例,其中男9例,女5例;年龄31～37个月,平均(35.1±5.7)个月;左侧偏瘫4例,右侧10例;对照组15例,其中男7例,女8例;年龄34～41个月,平均(38.9±6.8)个月;左侧偏瘫7例,右侧8例;两组患儿性别、年龄、左右侧偏瘫例数比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 脑瘫诊断和分型符合2006年长沙第二届全国儿童康复学术会议上制定的小儿脑瘫定义、诊断条件及分型[1]。

1.3 纳入标准 患侧拇指内收异常姿势,不能完成主动抓握和对掌运动。

1.4 排除标准 (1)拇内收肌群挛缩畸形;(2)关节发育不良及骨折等骨科疾患;(3)不能坚持治疗或疗程内连续休息15 d以上。

1.5 治疗方法 两组均选用常规康复训练,以运动疗法、作业疗法、言语疗法为主[4]。两组连续治疗1个疗程(3个月)。观察组另同时采用由低温热塑板材制作的腕手矫形器(由本院矫形器制作部提供)[5],治疗痉挛型脑瘫拇指内收异常姿势,将第一掌骨控制在外展功能位,使腕关节始终处于功能位,并使第一掌骨、拇指处于充分外展位。每天佩带腕手矫形器4～8 h。

1.6 观察指标 两组治疗前后分别采用被动关节活动度(passive range of motion,PROM)检查中拇指腕掌外展活动度[6]和Peabody精细运动发育量表[7]。

1.6.1 拇指腕掌关节的外展角 体位:坐位,前臂和手放在桌子上,前臂、腕关节均呈中立位,拇指腕掌关节、掌指关节、指间关节均呈解剖0°位。固定臂:第二掌骨的桡侧中线。移动臂:第一掌骨的桡侧中线。正常值:0°～70°。

1.6.2 Peabody精细运动发育量表 抓握26项,视觉-运动整合72项,评分0,1,2分。由原始分查附表得出标准分,再得出精细运动商(fine motor quotients,FMQ)。

1.7 统计学方法 采用SPSS 11.5统计学软件进行统计学处理,各组PROM、FMQ实验数据以 x±s表示,行t检验。

2 结果

经过3个月治疗,两组患儿拇指外展能力都有不同程度提高。两组患儿治疗后PROM、FMQ评分较治疗前均有显著提高。治疗后PROM观察组与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗后FMQ观察组与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组脑瘫患儿治疗前后效果分析±s)

表1 两组脑瘫患儿治疗前后效果分析±s)

注:与对照组比较,at=4.824 7,2.532 4,P<0.05。

组别 n_______PROM(°)_____________治疗前 治疗后_______FMQ(分)__治疗前 治疗后__观察组 14 22.3±3.1 43.6±5.1a 70.9±5.379.6±5.1a对照组 15 21.9±3.3_ 35.5±3.9 68.1±4.5_74.5±5.7

3 讨论

本研究采用腕手矫形器治疗痉挛型偏瘫拇指内收异常姿势,腕手矫形器能将第一掌骨控制在外展功能位上,并使第一掌骨、拇指处于外展位上,使腕关节始终处于功能位上,可以持续有效的牵拉拇内收肌群。同时采用佩带较长时间(每天4～8 h)的治疗策略,PROM和FMQ均有大幅度的提高,取得了较好的治疗效果。脑损伤发生后,患儿由于上肢功能恢复时间和水平低于下肢,往往不重视上肢功能的早期康复。在功能训练之外,迫切需要在预防挛缩和畸形,提高上肢方面找到一种行之有效的方法。腕手矫形器对于治疗中枢神经系统损伤后遗症具有重要作用,对于预防远期挛缩变形具有重要的临床意义和应用价值。

梁松等[8]采用A型肉毒毒素注射拇对掌肌、拇内收肌,治疗痉挛型脑性瘫痪拇指内收畸形,发现痉挛肌肉张力明显降低,拇指外展角度扩大,但治疗效果仅能维持在9个月左右。Ozer等[9]使用神经肌肉电刺激和动态支具对24例痉挛型偏瘫患儿上肢进行康复管理,采用Melbourne评定法、握力评定法和Zancolli's分级评定法3种方法每个月评估1次,研究发现联合使用神经肌肉电刺激和支具疗法比单一使用一种方法都有显著差别。然而这个显著效果只持续了治疗结束后。但是需要连续治疗。Autti-Ramo等[10]则研究显示:在使用支具和夹板管理脑瘫患儿上肢问题时效果不确定。本研究观察时间较短,病例数少,另矫形器佩带时间需延长,需要进一步扩大样本量和随访研究,以确定腕手矫形器治疗痉挛型偏瘫的远期疗效。

低温热塑板材具有成型条件低、抗牵拉、记忆性的优点,但是该材料不能透气,不适合较长时间佩带。另儿童患者常感觉质底硬“凉”,而不愿意佩带。赵文汝等[11]报道高分子纤维材料用来制作矫形器,具有成型条件低,使用方便,明显简化矫形器的制作过程,成品率高,成型后质地坚韧、重量轻、无毒、无味、透气性能好,不影响X线检查,穿戴舒适等优点,以后可能成为儿童康复上肢矫形器材料的一个趋势。

[1] 陈秀洁,李树春.小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件[J].中华物理医学与康复杂志,2007,29(5):309.

[2] 林庆,李松,刘建蒙,等.我国六省(区)小儿脑性瘫痪患病率及临床类型的调查分析[J].中华儿科杂志,2001,39(10):613-615.

[3] 吕智海,李晓捷,王立苹.脑性瘫痪的矫形器治疗进展[J].中国伤残医学,2008,16(6):132-134.

[4] 李树春.小儿脑性瘫痪[M].郑州:河南科学技术出版社,2000:95-277.

[5] 窦祖林.作业治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2008:175-207.

[6] 于兑生,恽晓平.运动疗法与作业疗法[M].北京:华夏出版社,2002:39-40.

[7] 王素娟,李惠,杨红,等.Peabody运动发育量表[J].中国康复理论与实践,2006,12(2):181-182.

[8] 梁松,赵阳,李树春.肉毒毒素在小儿脑性瘫痪拇指内收畸形治疗中的应用[J].临床荟萃,2002,17(22):1341-1342.

[9] Ozer K,Chesher SP,Scheker LR.Neuromuscular electrical stimulation and dynamic bracing for the management of upper-ex tremity spasticity in children with cerebral palsy[J].Dev Med Child Neurol,2006,48(7):559-563.

[10] Autti-Ramo I,Suoranta J,Anttila H,et al.Effectiveness of upper and lower limb casting and orthoses in children with cerebral palsy:an overview of review articles[J].Am J Phys Med Rehabil,2006,85(1):89-103.

[11] 赵文汝,张学敏,萧国锋,等.半成品高分子纤维矫形器的研制和临床应用[J].中国康复医学杂志,2008,23(1):53-54.