ICU意识模糊评估法中注意缺损检查方法的一致性研究1)

王春立,吴 瑛,黄 洁,岳 鹏,杨 莘

谵妄(delirium)是一种意识和注意的障碍,伴有认知功能改变或感知障碍,以急性起病和病情波动为特征。谵妄是重症监护病房(ICU)病人发生最为频繁的并发症之一。据国外文献报道,外科ICU病人谵妄的发生率为30%[1],股骨手术后ICU病人谵妄发生率为40%～50%[2],65岁以上老人ICU谵妄的发生率为62%[3],机械通气病人的发生率则高达81.7%～83.3%[4,5]。我们的前期研究结果也发现,ICU病人谵妄的发生率为28.6%。ICU病人并发谵妄后发生医源性肺炎的危险性增加10倍,误吸、肺栓塞、压疮等并发症的发生率也大大增加,可造成机械通气病人意外拔管、脱机困难或拔管后再度气管插管,最终延长住院时间[6,7]、增加医疗费用和死亡的危险性[4]。但是由于缺乏有效的ICU病人谵妄评估工具,谵妄在医院中经常被误诊或漏诊[8,9]。ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)是2001年 Ely教授等专门为评估ICU病人,尤其是气管插管等不能说话的病人是否存在谵妄而设计的,从意识状态的急性改变或反复波动、注意缺损、思维紊乱和意识清晰度改变4个方面进行评估,灵敏度和特异度分别为95%～100%和89%～100%,测量者间信度为 0.79～0.96[3,5]。CAMICU应用简单、准确、方便,评估时间平均为2 min,并且只需要简单的培训,易于被使用者掌握,是ICU医生和护士广泛应用的谵妄评估工具,已经被翻译成十几种语言,通常被认为是诊断ICU谵妄的“金标准”[10]。目前,我国尚无供ICU医护人员进行常规评估谵妄的工具,因此,在征得 Ely教授同意后,制成了简体中文版CAM-ICU,用于对我国ICU病人进行谵妄评估。但是其第二项指标注意缺损的评估包括图片法和字母法,可分别用于对听力或视力障碍病人进行注意力的检查。图片作为一种世界性语言,中西方不存在差别,但是我国的语言系统和文化不同于西方,由10个英文字母组成的字母法是否适用于我国ICU病人,是否与图片法的评估结果具有较好的一致性,目前缺乏有关研究。为此,在正式对简体中文版CAM-ICU进行评价研究之前,首先对字母法和图片法评估注意缺损进行一致性研究。

1 对象与方法

1.1 研究设计 采用诊断试验评价研究中一致性研究设计,比较CAM-ICU中字母法评估注意缺损时与图片法的一致性。

1.2 研究对象 选择 2008年11月10日—2009年2月20日和2009年3月23日—2009年4月24日入住首都医科大学宣武医院心脏科、呼吸科、普外科、胸外科的ICU病人。纳入标准包括年龄18岁以上、能听懂汉语、病人或家属口头同意。排除入院后处于持续昏迷状态、听力或视力障碍、既往有严重痴呆、精神障碍和中枢神经系统疾病(如陈旧性脑梗死、脑出血或肺性脑病等)的病人。

1.3 研究程序 根据CAM-ICU创始人Ely教授对图片制作要求,制成图片册A和图片册B,研究者每天分别于10:00～12:00和20:00～21:00按照图片册A、图片册B和字母法的顺序对病人进行评估。在进行图片法评估前首先询问病人是否需要戴眼镜,如果病人需要戴眼镜,确保病人在进行检查时戴上眼镜。然后,按照图片法的指导语对病人说:“×××,您好!我要给您看几张常用物品的图片,请仔细看并尽量记住每张图片,因为一会我要问您看到过哪些图片。”然后,给病人看5张图片,每张看3 s,同时操作者说出每张图片上的名称。看完之后对病人说:“现在我要给您多看几张图片,其中有些图片您刚才已经看过,有些您没看过,当您看每一张图片时请告诉我您刚才是否看过该图片,点头表示看过,摇头表示没看过。”之后给病人看10张,其中5张看过、5张没看过,每张看3 s,同时说出每张图片的名称。评分:本检查是根据看10张图片时正确回答“是”或“否”进行评分,每张图片回答正确为1分,总分10分。图片法检查之后立即进行字母法检查,让病人握住检查者的手,对病人说:“我要给您读10个字母,任何时候当您听到字母A,捏一下我的手表示。”然后用正常的语调朗读下列字母:S A V E A H A A R T。评分:如果读到字母 A,病人没有捏或读到其他字母时病人做出捏的动作均为错误,每个字母正确做出反应得1分,总分10分。两种检查法均为总分<8分为阳性,≥8分为阴性。

1.4 统计学分析 采用SPSS10.0软件包进行分析,数据录入采用双人核对的方式。计数资料用百分数表示,计量资料用均数±标准差±s)表示,字母法与图片法得分的相关性用Pearson相关,两种方法评估注意缺损的一致性用Kappa检验,用配对χ2检验分析两种方法判断注意缺损的差异,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学特征及临床资料情况 共对135例病人进行评估,其中男 74例(54.81%),女 61例(45.19%),年龄70.5岁±12.2岁(37岁～92岁);以图片册A评估结果为标准,将135例病人分为注意缺损阳性组(45例)和阴性组(90例),两组病人的一般资料及临床特征见表 1。

表1 病人的一般资料及临床特征 例(%)

2.2 ICU病人应用图片法与字母法判断注意缺损的一致性及把握度 135例病人采用图片册A、图片册B、字母法检出注意缺损阳性和阴性人数情况见表2,配对χ2检验均无统计学意义(P>0.05)。以图片册A评估结果为标准,字母法评估注意缺损的灵敏度和特异度分别为90.7%和93.5%。根据配对χ2检验,把握度估算公式计算[11]如下。

式中:N为样本量;

本研究的把握度为86%。对字母法与图片册A和图片册B的评估结果进行Kappa一致性检验,Kappa值分别为0.831和0.847,P<0.01,图片册 A与图片册B的Kappa值为0.910,P<0.01。

2.3 不同文化程度病人应用字母法与图片法判断注意缺损的相关性与一致性

表2 字母法和图片法评估注意缺损结果的比较 例

字母法与图片册A、图片册B的Pearson相关系数分别为0.889和0.890,图片册A与图片册B的相关系数为0.918,P均<0.01。不同文化程度病人应用字母法与图片法判断注意缺损具有较好的相关性和一致性,但小学以下文化程度病人一致性偏低,见图1、图 2。

图1 不同文化程度病人字母法和图片法的相关性

图2 不同文化程度病人字母法和图片法的一致性

3 讨论

图片作为一种世界性语言是重要的信息传播方式之一,它通过画面上可感知的人或事物,形象地完成信息的传递。简单具体物品的图片语言信息传递不受文化程度、国籍和民族的限制,具有“全球通用”性[12],因此图片经常用于短时记忆和注意力的检查。由此可见,CAMICU中采用图片法检查ICU病人的注意状态同样也适用于中国人。但Ely教授为了扩大CAM-ICU的适用范围,在图片法的基础上又增加了字母法,使CAM-ICU不仅适用于听力受损或不能说话的病人(用图片法检查),还可以适用于视力损害的病人(用字母法检查)。而且,由于字母法检查方法简单,无须使用任何辅助工具即可完成检查,因此在检查注意缺损时建议首选字母法。但是,英文字母对于我国ICU病人尤其是没有学习过英语的病人是否适用尚存在疑问。因此,本研究分别对北京市宣武医院心脏科、胸外科、呼吸科、普外科ICU科室不同文化水平(文盲、小学、中学、高中、中专、大专及本科)的病人进行了评估,确定两种方法对我国ICU病人注意缺损状态评估的一致性。

3.1 字母法与图片法判断注意缺损的一致性 本研究结果显示,字母法与图片法评估注意缺损具有很好的一致性,两种方法评估注意缺损的差异无统计学意义(P>0.05),且把握度为86%(大于75%),说明差异无统计学意义,由样本量不足导致的可能性很小。且字母法评估注意缺损的敏感度和特异度高达90.7%和 93.5%,与图片法的Kappa值分别达0.831和 0.847(大于 0.75),表明两者在判断ICU病人是否存在注意缺损时具有很好的一致性。同时字母法与图片册A和图片册B的得分也具有高度正相关(相关系数分别为0.889和0.890),表明两种方法评估注意缺损的相关性非常密切。上述研究结果说明虽然一些中国人对英文字母可能是陌生的,但是在CAM-ICU中主要用其检查病人的注意力和短时记忆力,短时记忆一般对信息保持几秒钟至1 min左右。而CAM-ICU中的字母法只有10个字母,每个字母读1 s,10个字母共需要10 s,而且只要求病人记住字母A,病人只要在听到这个字母时示意检查者即可,所以即使没有学习过英语的人,也不需要知道其他字母,是完全可以掌握的,而且应用起来非常简单。因此,字母法对于我国ICU病人也同样适用。

3.2 文化程度对字母法判断注意缺损的影响 虽然字母法评估注意缺损与图片法相比具有很好的相关性和一致性,但本研究结果也显示,两种方法判断注意缺损的相关性和一致性随着病人文化程度的降低而减小,说明文化程度确实对两种方法的相关性和一致性产生了一定的影响。从图 1、图 2中可看出,文盲病人相关性和一致性最低,字母法与图片册A的相关系数和Kappa值分别为0.843和0.605,与图片册B的相关系数和Kappa值分别 0.858和 0.651;小学文化程度病人字母法与图片册A、图片册B的相关系数分别为0.879、0.883,Kappa值分别为0.702和0.713;初中及以上文化程度病人的相关性及一致性最高,两种方法的相关系数均在0.9以上,Kappa值均在0.8以上。虽然文盲病人的相关性和一致性相对于其他文化水平的病人低,但是相关系数也在0.8以上,Kappa值最低为 0.605,仍大于 0.4,表明文盲病人仍然具有很好的相关性和中、高度一致性[12]。这再次表明,字母法同样可以用于对我国ICU病人进行注意缺损的评估,但也提示对于文化程度偏低的病人进行字母法评估时要耐心做好解释说明,使病人充分理解检查方法,以便做出正确反应。

4 小结

CAM-ICU简体中文版中用字母法和图片法均可比较有效地区分注意缺损和非注意缺损病人,两者之间具有较好的相关性和一致性,由此推论两种方法均可用于对我国ICU病人进行注意缺损的筛查,但此推论尚需在不同人群中作进一步验证。在具体使用时可根据病人的具体情况选用不同的方法,对于有视力障碍的病人可以应用字母法,对于听力受损或不能说话的病人则可以应用图片法,而对于小学以下文化程度的病人则尽量使用图片法。

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