神经内镜下经单鼻腔—蝶窦入路垂体瘤切除术的护理配合

史美萍,谢 倩

垂体瘤是颅内常见的肿瘤之一,90%以上的垂体瘤适合经蝶窦入路进行手术,此手术较传统手术有视角宽阔、视野清晰、手术时间短、创伤小、并发症少、垂体功能保存率高等优点[1]。2007年1月-2009年1月我院在全身麻醉下采用神经内镜经单鼻腔—蝶窦入路为37例垂体瘤病人进行手术,效果满意。现将该手术的护理配合体会总结如下。

1 临床资料

本组病例37例,男23例,女14例,年龄最大71岁,最小16岁,平均年龄43.5岁,临床均诊断为垂体瘤,均经 CT、垂体MRI增强扫描检查符合神经内镜下经单鼻腔—蝶窦入路垂体瘤手术条件。

在气管插管及全身麻醉下,采用外径4 mm的0°观察镜循一侧鼻腔逐渐伸入至鼻中隔的后1/3处剥离黏膜,定位蝶窦开口,进入蝶窦腔。打开鞍底“十”字切开硬膜暴露瘤体,分别用超声吸引、刮圈等器械去除瘤体,采用30°观察镜伸入鞍内检查瘤体切除情况,蝶窦和创面填塞,后鼻道通畅。

2 术前准备

2.1 病人准备 手术室护士前1 d进行访视,评估病人的心理问题,并及时给予解决。根据病人具体情况制订个性化的护理访视方案进行健康宣教。简要介绍手术过程及优点、手术室环境以及成功病例,以缓解病人的紧张情绪。告知病人冲洗鼻腔、练习用口呼吸的方法,保持大便通畅,尽可能避免颅内压增高。检查CT和M RI等资料。建立良好的护患关系,取得病人的信任。

2.2 手术仪器及器械准备 SONY电视录像监视系统,0°、30°硬质内镜及冷光源线,加长磨钻动力系统及附件,Sǒring超声吸引器(CUSA)及其附件,长的绝缘双极电凝机,鼻蝶入路垂体瘤专用器械(黏膜咬钳、咬切钳、蝶窦咬钳、刮圈鼻用吸引器等),自制冲水系统。硬质内镜及其冷光源线采用STERIS低温灭菌柜进行灭菌。各种器械均应高压蒸汽灭菌后使用。

2.3 药品及物品准备 盐酸肾上腺素(0.2%外用浸泡棉片填塞鼻腔用,0.1%手术中浸棉片吸血时用),常用抢救药,棉片,明胶海绵,可吸收止血纱布,生物蛋白胶,生物人工硬脑膜。

3 术中配合

3.1 巡回护士配合

3.1.1 麻醉配合与体位安置 核对病人无误后给予安慰性语言,缓解术前紧张情绪并取得其配合。于上肢建立静脉通道,协助麻醉师进行桡动脉穿刺、诱导给药、经口插管、全身麻醉。对病人实施保护性约束,病人取仰卧位,躯干抬高20°,头轻度后仰,前额—颏连线处于水平,头高于心脏水平以减少出血,并向术者方向偏转 10°～20°利于术者操作,根据病人体型于肩下垫合适小型体位枕、枕头圈。用3L小贴膜保护双眼。

3.1.2 仪器使用 双极电凝、CUSA的脚踏开关用保护套包好并置于术者同侧利于操作。安装吸引瓶、压力水源,连接仪器线路接头,接通CUSA电源,自检成功Information显示OK指示灯亮后调节各参数:吸引压力调至30%,超声功率调至20%～40%,水流系数调至35%。连接SONY冷光源线调节亮度至2档适合术野照明。磨钻动力系统术中使用时间较短,用后及时撤出以减少逆行感染的机会。连接各仪器均自检调试后使用,根据手术需要随时调整参数。

3.1.3 合理布局 以手术床作为参照物(适用于右利手),床前摆放内镜器械车及SONY电视录像监视系统,左侧依次自制冲水系统助手、麻醉机、双极电凝机器,右侧依次CUSA机、术者、器械护士、基础器械车,胸前固定高于胸部20 cm～30 cm的器械托盘。各仪器距离术区大于50 cm。

3.1.4 术中观察 病人术中均实施控制性低血压,桡动脉可准确监测血压,注意将监测感应器置于与心脏平齐,防止管道打折,穿刺手臂自然安置同侧身旁,避免监测数值不准确。观察生命体征变化,计算输入液体与排出尿量,发现异常及时反映。由于术中使用仪器线路较多,故应严格区分无菌界限,减少逆行感染机会。密切观察手术过程,及时提供术中需要物品,避免影响手术进程。

3.2 器械护士配合

3.2.1 物品清点及配合 器械护士与巡回护士在手术开始前、填塞前、填塞后清点棉片。协助医生于碘伏消毒后将浸有0.2%盐酸肾上腺素棉片塞入术侧鼻腔,使鼻黏膜血管收缩减少出血。取出STERIS低温灭菌柜里的硬质内镜及其冷光源线,依次连接各仪器检测试用,器械按手术需要摆放有序。鼻镊取出术前塞入鼻腔棉片。

3.2.2 游离鼻中隔后1/3 递术者4 mm的0°观察镜循术侧鼻腔进入观察,逐渐伸入至鼻中隔的后1/3处,鼻中隔剥离子将此处黏膜剥离,鼻黏膜咬钳扩大剥离面积,0.1%盐酸肾上腺素棉片保护性吸血压迫止血,并向对侧推开暴露蝶窦开口,电凝止血。随着深度增加,腔隙逐渐变小,术中用棉片要求越小,注意一定保护好棉片及系带使之成为一体。

3.2.3 暴露蝶窦开口及打开硬膜 以蝶窦开口作为上界,递蝶窦咬钳并自双侧蝶窦开口处咬去蝶窦前壁黏膜1.5 cm～2.0 cm大小[2],电凝止血,将冲水管道递于助手保持术野清晰,加长磨钻沿蝶窦开口磨去蝶窦前壁进入蝶窦腔,蝶窦黏膜电凝后切除,使用磨钻时由于高速运转需及时冲水降温。电凝鞍底硬膜,递穿刺针穿刺确定无血液、脑脊液后,钩刀勾起电凝“十”字打开硬脑膜,暴露瘤体。

3.2.4 切除瘤体 用棉片保护瘤体周围重要组织、神经、血管等,递CUSA吸去瘤体中央大部,每次CUSA脚踏停止利用约15 s的缓冲时间及时吸水,将管道冲洗干净防止堵塞,避免管道打折。刮圈去除术野剩余部分,换外径4 mm的30°观察镜伸入鞍内观察肿瘤切除情况,侧弯刮圈进一步清扫瘤体,刮出瘤体,及时清理刮圈,避免术野模糊。

3.2.5 填塞 术中鞍膈未破损无脑脊液漏者,提供明胶海绵填塞蝶窦创面,生物蛋白胶粘合,递鼻中隔剥离子将鼻中隔后1/3黏膜复位即可。若术中鞍膈裂口大,脑脊液漏明显者,提供生物合成的人工硬脑膜、生物蛋白胶将鞍底和蝶窦腔致密填塞,鼻中隔黏膜复位,鼻腔勿填塞,后鼻道通畅。由于人工硬脑膜浸泡于固定液中保存,所以使用前用0.9%氯化钠溶液冲洗减少刺激。

[1]李美清,丁松,黄柳芳,等.鼻内镜下垂体瘤切除手术的配合[J].全科护理,2009,7(6B):1527-1528.

[2]周章明,袁先厚.单纯神经内镜下经单鼻腔—蝶窦入路手术治疗垂体瘤[J].中华神经医学杂志,2008,7(6):618-619.