颈总动脉I期重建治疗头颈部肿瘤病人的围术期护理

田梓蓉,杜晓霞

对于侵及颈动脉的头颈部晚期恶性肿瘤和颈动脉体瘤,如何处理肿瘤包绕、粘连或侵犯的颈动脉是一个比较棘手而又有争议的问题[1]。颈总动脉切除及I期重建术风险高、技术难度大,术后护理也至关重要。为保证手术的安全,需做长时间术前准备以建立脑血管的侧支循环,术后需细致的观察和护理,预防并发症。我院自2003年3月—2009年2月共收治7例累及颈动脉的头颈肿瘤病人,经手术治疗及全面护理,效果满意。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2003年3月—2009年2月在北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科住院手术治疗的7例累及颈动脉的头颈肿瘤病人,其中男5例,女2例;年龄 25岁～64岁(45.43岁±14.00岁);颈动脉体瘤3例,喉癌2例,喉咽癌 2例。4例喉癌及喉咽癌病人中,2例为原发灶切除+颈部淋巴结清扫术后复发,1例为原发灶+颈部放疗后颈部淋巴结转移,1例为手术+放疗后局部复发伴颈部淋巴结转移破溃,手术后病理诊断为鳞状细胞癌,且侵及周围组织及颈动脉壁。3例颈动脉体瘤为ShamblinⅢ型,术后病理及免疫组化检查证实。术前7例行B型超声、CT检查,3例行核磁共振检查,4例行数字减影血管造影检查。1例伴有头痛、头晕等症状,CT血管造影提示颈总动脉及颈内动脉受肿瘤挤压狭窄并扭转360°,导致同侧大脑半球缺血。1例病人前次手术时曾接受胸大肌转移皮瓣修复咽壁缺损。

1.2 手术过程 7例病人全部行颈动脉切除及重建。4例恶性肿瘤病人先行患侧根治性颈部淋巴结清扫和肿瘤原发灶切除的联合手术,暴露肿瘤,探查见肿瘤与颈动脉及周围组织粘连紧密,无法分离。3例颈动脉体瘤,肿瘤包绕颈动脉,与周围组织粘连,无法分离。沿肿瘤周围分离至与颈动脉粘连处,分别游离肿瘤远近端颈动脉至正常血管壁,暂时阻断颈动脉远近两端,插入9F颈动脉转流管,自肿瘤两端切断颈内动脉及颈总动脉,将肿瘤连同受累颈动脉一并切除。阻断动脉前常规静脉给予肝素(100 U/kg),同时监测颈内动脉反流压,记录动脉阻断时间。取自体大隐静脉(4例)或6 mm聚四氟乙烯膨体(ePTFE)人造血管(3例)[2],分别与颈动脉两断端吻合。4例喉癌及喉咽癌颈动脉重建后应用胸大肌皮瓣覆盖创面。术后1周～2周行颈部血管超声检查监测重建动脉的血流变化。

1.3 术中监测 术中单次颈动脉阻断时间 7.29 min±4.03 min,颈内动脉反流压41.29 mmHg±8.14 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。颈动脉体瘤术中平均出血1 000 mL,4例恶性肿瘤术中平均出血740 mL。

2 围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 颈部肿瘤累及颈动脉,一旦破裂,会给病人带来生命危险。巨大的肿块也影响美观,让病人不愿意与人交流。因此,术前要做好病人的解释工作,向病人讲解疾病的临床表现、治疗、手术方式和预后,使病人消除对疾病的恐惧,正确认识疾病并积极配合手术。同时介绍成功病例,告诉病人手术成功后颈部的肿物会消失,不会影响外观,可以正常生活、工作和交往,让病人保持良好的心态和稳定的情绪。

2.1.2 对脑缺血耐受性的评估 本组7例均行Matas阻断试验,其目的是促使大脑Willis环前后交通动脉开放,促进代偿性的脑供血。方法:用拇指将患侧颈总动脉垂直压迫至第6颈椎横突前,使患侧颈动脉搏动消失,在病人不出现剧烈头晕、头痛及恶心的条件下逐渐延长压迫时间,每日4次～6次,每次阻断时间由5 min开始至30 min。待病人意识清楚,无眩晕、头痛、恶心、肢体活动障碍等方可手术。在行颈动脉阻断试验时有可能压迫到颈动脉窦而引起血压下降,要密切观察病人的意识、呼吸、心率、血压等变化,并随时做好处理,如解除颈动脉压迫、充分补液、升高血压等。本组中有1例病人压迫颈动脉窦后出现头晕,解除压迫后头晕好转。若因颈部巨大肿瘤以及既往手术和放疗史,使局部组织质地坚硬,粘连严重,难以进行Matas试验,也难以在局部麻醉及清醒状态下手术,术前可利用血管内球囊闭塞试验(BOT)评估脑功能,但除存在假阴性结果外,检查过程中亦可能发生严重的神经系统并发症[3]。颈内动脉残端压大于70 mm Hg被认为相对安全。本组病人颈内动脉反流压为41.29 mmHg±8.14 mmHg,低于安全值低限,因此进行了术中转流。

2.1.3 病情观察与护理 与医生共同探讨,了解病人肿块部位、大小、生长速度、动脉侵蚀和压迫程度、有无神经压迫症状。根据病人的临床症状和体征,采用相应的护理措施。同时嘱病人勿剧烈活动,尤其减少颈部活动,防止颈动脉破裂出血。密切观察病人的病情变化,防止由于脑供血不足引起眩晕、视力模糊和神经受压引起的变化,确保病人安全。

2.1.4 颈动脉造影的护理 颈动脉造影是诊断本病的重要检查,本组7例病人中有4例术前进行了颈动脉造影。造影前向病人进行必要的告知,并讲解术中配合和注意事项。术前进行碘过敏试验,准备好砂袋。造影后压迫穿刺点20 min以上,并加压包扎 24 h,砂袋压迫6 h,下肢制动12 h,绝对卧床24 h。密切观察穿刺点有无出血、肢体远端的动脉搏动、血液循环、皮肤温度及病人有无异常感觉。同时鼓励病人多饮水,以加速造影剂的排泄。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的观察 常规给予心电监护,监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度的变化,如血压下降、尿量减少,可能为灌注不足,应及时予以处理,以免影响组织瓣血液供应。由于术中颈动脉阻断时间过长.术后吻合口及移植血管内血栓形成,都可导致脑组织缺血,可致病人意识、血压、脉搏异常和肢体活动障碍。

2.2.2 体位护理 病人头颈部控制活动3 d,采用轴式翻身,防止头颈部活动引起血管扭曲、血栓形成,影响血液供应,或者影响血管吻合口的愈合,引起出血。头部制动期间取半卧位,以利于伤口引流,防止皮下或组织内积液、发生感染并影响愈合。护士要定时巡视病房,做好晨晚间护理,保持床单位清洁、干燥,满足病人基本生活需要,防止并发症的发生。3 d后根据病人的康复情况,指导病人逐渐起床活动,注意病人呼吸和心率的变化,以不引起疲劳为宜,活动时应尽量让头颈部保持中立位,防止血管扭曲,促进吻合口愈合。

2.2.3 引流管护理 颈部常规留置负压吸引管,护理过程中要保持引流管通畅,勿打折、受压、牵拉,密切观察和记录切口引流液的颜色、性质、量。如观察到切口肿胀且病人有呼吸困难时,立即通知医生处理,必要时拆除缝线引流。渗血较多时需更换敷料。引流袋需每日更换。正常情况下术后24 h内负压引流量在100 m L以内,颜色暗红;若24 h内负压引流量大于100 mL,颜色鲜红,提示切口有活动性出血,需报告医生及时处理。术后第2天负压引流量应为20 mL左右,由暗红色转为浅红色;术后第3天负压引流量应少于10 mL,为淡黄色、清亮的组织液,此时即可拔除负压引流管[4]。

2.2.4 皮肤护理 病人头部制动期间需卧床休息,注意做好病人的皮肤护理,保持皮肤清洁、干燥,可采取低幅度翻身,即头颈部保持不动,臀、肩部翻身垫枕,使骶尾部不受压。一般1 h～2 h翻身1次,最多不超过3 h。对易发生压疮的部位,如骶尾部、髂前上棘、踝、足跟、肩胛、肘、腕、耳郭和头皮等处垫以气圈或海绵垫等,避免受压或受压时间过长。并用50%乙醇或红花乙醇进行局部按摩,以增强局部皮肤的血液循环和抵抗力。

2.2.5 药物使用的护理

2.2.5.1 合理使用止痛剂 疼痛刺激可引起机体一系列生理、心理反应,激发交感-肾上腺系统引起血管收缩,影响脑部血液供应。因此,本组病人术后均预防性地应用了镇痛泵,有效地避免了疼痛刺激导致血管收缩、血管腔闭塞或血栓形成。在镇痛泵使用过程中,护士要认真观察镇痛泵是否泵入顺利,穿刺点周围皮肤有无红肿及外渗。在使用过程中,部分病人出现了恶心、头晕和胃部不适,此时可暂时关闭镇痛泵,待症状改善或者疼痛加剧时再开放,镇痛泵一般在术后48 h～72 h拔除。

2.2.5.2 抗凝药物的应用 术后常规给予低分子右旋糖酐(500 mL/d)及香丹注射液(40 mL/d)静脉输入,或者给予阿司匹林0.5 g～1.0 g,每日3次经胃管给药,以改变血液黏稠度,防止血栓形成。使用此类药物的同时,要定时监测凝血酶原时间,严密观察皮瓣周围的渗血情况,防止血液处于低凝状态引起伤口出血,同时观察病人全身情况,以防发生颅内出血等严重并发症。

2.2.6 并发症观察

2.2.6.1 神经系统并发症观察 术后重点观察病人肌张力有无改变、有无偏瘫,以判断是否发生脑缺血;是否发生声音嘶哑、说话含糊不清、吞咽困难或呛咳,以判断是否出现舌咽、迷走神经瘫痪;有无伸舌向患侧偏斜、舌肌震颤,以判断舌下神经有无损伤;有无瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征(Horner's综合征),以判断交感神经中枢至眼部的通路上是否受到压迫或破坏;观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐,防止颅内高压的发生。本组7例病人手术后均未出现中枢神经系统并发症,1例颈动脉体瘤病人术后出现患侧喉返神经麻痹和霍纳综合征,提示颈交感神经及迷走神经损伤;1例颈动脉体瘤病人术后出现患侧喉返神经麻痹,随访至术后6个月时声带运动恢复正常。

2.2.6.2 伤口感染的预防 颈部大血管切除置换后积极预防感染是手术成功的重要因素。颈部恶性肿瘤转移的病人多为Ⅱ类切口,手术中常进入咽腔,手术野中常有经气管切开插管暴露,加之手术后可能发生咽瘘、人造血管的使用、手术后局部组织广泛切除、移植血管床缺乏软组织填充、血液供应及侧支循环差等,更易发生感染。颈部敷料未打包之前观察敷料是否清洁、干燥,有无渗血,病人的体温是否正常;打包后密切观察颈部伤口对合情况,缝线处有无红、肿、渗出,颈部在短时间内有无迅速增粗,病人是否出现呼吸困难等,一旦有异常出现,及时通知医生处理。本组3例颈动脉体瘤术后切口Ⅰ期愈合。4例晚期恶性肿瘤中,1例术后出现咽瘘导致颈部感染引起颈动脉破裂(吻合口处),二次手术采用自体大隐静脉移植修复。2例病人术后出现咽瘘,均未引起移植血管损伤。

2.3 出院指导 嘱病人忌烟酒,进清淡饮食,多吃水果、蔬菜,适度活动。出院后3个月随访1次,常规采用双功超声检测移植血管功能,以防复发。出院后每天口服抗凝药物,并定期检查凝血酶原时间,调整药量,防止出血。注意观察颈部情况,若在此出现颈部肿块,尤其是搏动性肿块时应及时来院就诊。本组7例病人随访时间6个月～57个月。其中1例因咽瘘导致颈动脉破裂出血,再次行自体大隐静脉移植。1例喉咽癌病人术后出现咽瘘,未累及移植血管,经换药2个月后于咽瘘处出现肿瘤复发,术后6个月死亡。其余病人随访至今仍无瘤生存。经超声检查,1例病人自体静脉移植血管内血栓形成,但无神经系统症状。其余病人移植血管内血流通畅。

3 小结

颈总动脉Ⅰ期重建治疗颈部肿瘤的开展,术式安全有效,可改善病人生活质量,为颈部肿瘤侵犯颈总动脉病人带来福音。实施正确、有效的围术期护理是提高手术成功率和减少手术后并发症的关键,对促进病人早日康复及提高病人的生命质量有重要的意义。

[1] 倪鑫,郁正亚,黄志刚,等.颈动脉切除重建术在头颈肿瘤中的应用[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2008,15(5):277.

[2] 梁振源,洪育明,林泼水.晚期头颈部恶性肿瘤受累颈动脉重建术[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20:257-258.

[3] Dare AO,Gibbons KJ,Giliihan MD,et al.Hypotensive endovascular test occlusion of the carotid artery in head and neck cancer[J].Neurosurg Focus,2003,14:5.

[4] 王启月.7例颈动脉体瘤患者手术前后的护理[J].天津护理,2008,16(5):265-266.