胸腔内温热蒸馏水灌洗治疗恶性胸腔积液的临床护理研究

李玉凤,周玉汀

有研究表明,温热具有抗肿瘤的作用[1]。对恶性胸腔积液进行热灌注治疗,可以利用水的流动性和良好的热载体特性,使温热与胸膜进行充分、均匀地接触,全面地杀伤胸膜转移癌细胞。蒸馏水无渗透压,可使癌细胞处于低渗状态,直接破坏其细胞膜,直至死亡。亦有报道表明,热疗可提高肿瘤病人的免疫力[2]。我科经胸腔内热灌注治疗恶性胸腔积液,病人生活质量明显改善,不良反应发生率也较低,现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2002年1月—2007年12月收住恶性胸水病人160例,所有病人均经病理或细胞学确诊,无明显肾功能障碍。160例病人随机分为治疗组80例及对照组80例。治疗组男37例,女43例;年龄35岁～70岁,中位年龄52.8岁;原发肿瘤为肺癌66例(腺癌42例,鳞癌及未分型各12例),乳腺癌12例,恶性淋巴瘤2例。对照组男39例,女41例;年龄40岁～72岁,中位年龄53.4岁;原发肿瘤为肺癌 64例(腺癌 35例,鳞癌11例,未分型18例),乳腺癌14例,卵巢癌及肝癌各1例。

1.2 方法

1.2.1 治疗组 先行胸膜腔闭式引流术,局部麻醉后在患侧胸膜腔内植入直径约0.3 cm硅胶引流管1根,接三通及无菌引流袋,持续引流2 d～3 d,复查胸部 X线片示患侧肺膨胀良好,即开始灌洗。将500 mL无菌蒸馏水1瓶,预置于电热恒温箱中60 min以上,温度设定为45℃;用时将其置于一小型水箱中,水箱中置温度计,保持水温45℃～46℃。然后用50 mL注射器迅速连续抽取蒸馏水,自三通处注入胸腔后关闭引流,病人于床上变换多种体位。同时观察病人意识、生命体征的变化。1 h后开放引流,排净胸腔积液,测定引流液温度。将顺铂、白细胞介素-Ⅱ,自三通处注入胸腔后关闭引流,病人于床上变换多种体位,24 h后开放引流。

1.2.2 对照组 先行胸膜腔闭式引流术,持续引流2 d～3 d,复查胸部X线片示患侧肺膨胀良好。将顺铂、白细胞介素-Ⅱ,同前注入胸腔,关闭引流,24 h后开放。

1.3 观察指标 灌注后0 min、15 min、30 min、60 min脉搏、收缩压、体温、呼吸次数的变化。

1.4 统计学方法 用卡方检验。

2 结果

2.1 胸腔内温热蒸馏水灌洗对生命体征的影响 胸腔内温热盐水灌注后,收缩压平均上升约 5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率平均上升约8/min,并于20 min～30 min后可基本恢复,全组病例无心律失常发生。所排出灌注液温度平均约43℃。见表1。

表1 胸腔内温热蒸馏水灌洗对生命体征的影响 例

2.2 主要副反应 大多数病例有明显胸腔内热感,均能耐受,少数不适者为胸痛、胸闷、胃肠道不适、发热、白细胞下降,对症治疗后很快恢复正常,未见明显恶心、呕吐等胃肠道反应,未见明显肝肾损害。出现1例严重并发症:脑栓塞,因其术前心包、胸膜均有广泛转移,胸腔受热后可能有心脏附壁瘤栓脱落,病人出现急性脑栓塞,当即中止操作,经对症治疗后无改善,1周后死亡。见表2。

表2 两组病例治疗后相关副反应比较 例(%)

3 护理

3.1 心理护理 接受热疗前病人经病痛的长期折磨,体质虚弱,情绪悲观,对新型的治疗手段既恐惧又抱有希望,也有的缺乏信心。治疗前通过与病人详细交谈,了解病情及心理状态,并让病人了解治疗的过程、目的和治疗的必要性;介绍成功病例,有可能的话让病人与以往接受过热疗的病人之间交流体会,取得病人的信任,消除紧张恐惧、悲观失望的心理,树立战胜疾病的信心。

3.2 治疗前准备 详细阅读治疗单,查看B型超声定位线与治疗部位是否吻合,了解胸腔积液量。准备好治疗所需物品、药品。给予心电监护,测量脉搏、血压、体温、呼吸,常规给氧30 min,必要时给予持续低流量吸氧。协助病人取半卧位。

3.3 病情观察 灌注前后密切观察生命体征和临床症状的变化,记录脉搏、血压、体温、呼吸次数的变化。注意观察灌注过程中及灌注后病人的意识情况,有无胸痛、胸闷等现象,有无恶心、呕吐等胃肠道副反应,注入顺铂后常规给予静脉应用格拉斯琼等中枢性镇吐药1次或2次。认真做好护理记录。

3.4 预防感染 治疗的全过程中应始终按照无菌原则进行操作并按医嘱按时应用抗生素,以杜绝医源性胸膜腔感染的发生。

3.5 饮食指导 治疗期间因热疗持续时间长、体力消耗大,嘱病人适当吃些易消化、富有营养的食物,保证有一定的体力坚持完成疗程。提醒病人热疗后行局部化疗,治疗前先让病人排空大小便。

3.6 支持治疗 胸腔积液引流后,有大量蛋白丢失,按医嘱及时输注血浆、红细胞悬液、人血白蛋白等胶体物质,也可视情况输注氨基酸、脂肪乳等。及时、有效的支持治疗,是病人能较好恢复,进行后续治疗的关键因素。

3.7 穿刺部位皮肤护理 一般术后第1天、第2天引流较多,若关闭引流管,有时会从引流管周围发生局部胸水渗漏,应予及时更换无菌敷料。查看穿刺置管部位有无红肿、渗血、渗液,周围皮肤有无胶布过敏,及时消毒处理并更换。

4 小结

顺铂是一种广谱、高效的化疗药物,价格便宜,但应用后有可能导致恶心、呕吐等胃肠道反应,也可以影响肝肾功能,所以临床护理中要密切观察这方面的症状,及时采取措施处理。白细胞介素-Ⅱ是T淋巴细胞分泌的一种淋巴因子,可以促进胸膜腔粘连,是治疗恶性胸腔积液的有效药物,应用过程中易出现发热,少数病人甚至出现高热,护理过程中亦要密切观察,及时处理。经胸腔内热灌注化疗,病人不良反应发生率较低,由于应用常规剂量的顺铂并适当辅以水化,两组均无明显的肾毒性反应。少数病人出现胸闷,但开放引流管后症状便很快消失。在热灌注过程中,除1例病人因急性脑栓塞中断外,其余病人的生命体征始终保持平稳,无一例因无法耐受热灌注而中断治疗。接受热疗前病人经病痛的长期折磨,体质虚弱,情绪悲观,对新型的治疗手段既恐惧又抱有希望,也有的缺乏信心,所以有效地心理护理十分关键。

[1]孙玉鹗,初向阳,黄孝迈.胸膜全肺切除治疗伴有胸膜转移和癌性胸水的肺癌[J].中华胸心血管外科杂志,1991,7:24.

[2]陈峻青.低渗液、温热对体外培养癌细胞系MGC-803杀伤效应的实验研究[J].中国医科大学学报,1990,19:269.