维持性血液透析病人液体摄入依从性与健康信念的相关性分析

孔祥萍,姜亚芳,靳 清,王 兰

维持性血液透析技术一直是终末期肾脏病病人维持生命的主要手段。目前,在我国内地,接受维持性血液透析的人数占透析病人的90%左右[1]。在透析治疗期间,病人必须严格遵守饮食、用药和液体限制。其中,限制液体摄入量是维持性血液透析病人最难遵守的治疗方案,而且成为病人的心理压力之一[2,3]。因此,病人常不依从液体摄入限制,严重影响了透析效果,进而影响病人的长期生存率。血液透析病人的液体摄入量一般要求限制在每日尿量加500 mL的范围内,其通常通过透析间期体重增加值(interdialysis weight gain,IDWG)来反映。据国外研究报道,高达 75.4%的血液透析病人不依从液体摄入量限制[4]。在我国,有32.6%～63.31%的血液透析病人不依从于液体摄入量的限制[5,6]。本研究分析维持性血液透析病人的液体摄入依从性与健康信念的关系,旨在为改善血液透析病人的液体摄入依从性提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2006年6月—2006年 12月在北京地区4家三级甲等综合医院中,采用便利取样的方法调查维持性血液透析病人162例。入选标准:年龄≥18岁的北京市门诊血液透析病人;24 h尿量<400 mL的少尿或无尿血液透析病人;至少接受3个月的血液透析治疗、每周规律透析3次、病情相对稳定的病人;自愿参加本研究,填写了知情同意书的病人。排除标准:住院的血液透析病人;接受了肾脏移植的病人;患有恶性肿瘤或伴有急性病、传染病、严重的心理或认知紊乱、对自理有生理局限的病人。

1.2 方法

1.2.1 病人的一般人口学资料和疾病特征资料调查 采用自行设计的病例资料核查表进行测量。该问卷主要包括病人的一般人口学资料(性别、年龄、文化程度、就业情况、家庭经济月收入、医疗费用支付方式、婚姻状况、家庭成员、宗教信仰)以及疾病特征资料(残余尿量、干体重、透析持续时间)。

1.2.2 病人的液体摄入依从性调查 采用平均透析间期体重增加相对值(IDWG/干体重的比值)作为本研究判断血液透析病人液体摄入依从性的指标,其>5%为不依从[4,6-9]。IDWG本次透析前体重减去上一次透析后体重所得值。病人的透析间期体重及干体重均来自临床透析记录。透析间期体重由临床专业人员在每次透析前后用体重计(由临床工作人员定期校准)测量。病人的干体重由医生通过以下5项标准来进行判断[10]:没有眼睑及面部水肿;胸部X线片示心影不大,肺野清晰,无胸水征;无呼吸困难,无颈静脉怒张,无肝大,双肺无湿性啰音,无哮鸣音;透析后血压基本正常;超声心动图示心脏大小正常。当病人达到上述标准后,说明病人已达到透析充分性,此时所测得的体重即为干体重。在本研究中,追溯离调查时间最近的连续3次IDWG值,取其平均值,然后除以干体重即为平均透析间期体重增加相对值[11]。

1.2.3 液体摄入健康信念量表调查 该量表以健康信念模式为指导调查 专用于测量血液透析病人的液体摄入健康信念,其中包括液体摄入依从的障碍量表、液体摄入依从的益处量表、液体摄入不依从后果的严重性量表、液体摄入不依从后果的易感性量表、液体摄入自我效能量表[12]。该量表由研究者进行翻译回译后,进行了预试验。Cronbach's α信度系数和内容效度系数均大于0.7,说明该量表具有良好的信效度。每个量表都采用Likert 5级评分。由研究者询问病人,然后记录病人的答案。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件,对数据进行统计描述和t检验及相关分析。

2 结果

2.1 一般资料 血液透析病人162例,平均年龄为 54.7岁;男71例,女91例;137例已婚;具有中学文化程度的病人最多,占63.0%;144例不在业,18例在业;家庭月收入在1000元～1999元的病人最多,占57.4%,其次为月收入在2000元～2 999元的病人,占17.9%;医疗费用支付方式:132例为医疗保险,26例为公费医疗,4例为自费;透析持续时间:6个月～226个月,平均56个月;残余尿量少于100mL的最多,130例占80.2%。

2.2 病人的液体摄入依从性 依从病人87例(53.7%),平均透析间期体重相对增加值为(3.84±0.75)%;不依从病人75例(46.3%),平均透析间期体重相对增加值(5.99±0.97)%,两组比较,t=16.01,P<0.01。

2.3 病人的健康信念得分及其与液体摄入依从性的相关性(见表1)

表1 健康信念变量与液体摄入依从性的相关分析(n=162)

3 讨论

液体摄入量限制是长期血液透析病人最难遵守的治疗方案,进而影响病人的生存时间及治疗效果。很多学者对病人的液体摄入依从性进行了研究,但由于东西方文化背景及传统习惯的差异,有关病人的依从性与健康信念之间的关系尚未得出统一的结论。本研究以贝克的健康信念模式为指导框架,探讨了病人的液体摄入依从性与健康信念之间的关系。

3.1 我国血液透析病人液体摄入依从性现状 液体摄入依从性是指血液透析病人的液体摄入行为与医疗或健康建议的一致性。在符合入选标准的162例研究对象中,以平均透析间期体重增加值/干体重>5%为依从性的界定标准,有46.3%的病人尚不能很好地控制液体摄入量,他们在透析间期体重增加的控制上仍存在一定的问题。这与Welch等[11]的研究结果相似。透析间期体重增加过多是导致透析不充分的一个重要因素。由于透析不充分,体内多种毒物蓄积,产生尿毒症综合征。长此以往会影响病人的生活质量及生存率。

3.2 健康信念相关概念及其与血液透析病人液体摄入依从性的关系 健康信念即人如何看待健康与疾病,如何认识疾病的严重程度和易感性,如何认识采取预防措施后的效果和采取措施所遇到的障碍。它是人们接受劝导、改变不良行为、采纳健康行为的关键[12]。根据健康信念模式,5个认知变量可能影响健康行为的采取。

3.2.1 感知到的障碍与液体摄入依从性之间的关系 本研究结果显示,感知到的障碍与液体摄入依从性具有极明显的负相关(r=-0.322,P<0.01)。即病人感知到的障碍越多,他们越不能依从于液体摄入量的限制。病人所面临的障碍主要表现在两个方面:在生理方面,改变饮食习惯及抵抗生理渴感就成为血液透析病人所面临的障碍。由于缺乏相关知识或缺少缓解渴感的有效方法,相当一部分病人常处于液体超负荷状态。在心理方面,终末期肾脏病病人需要长期靠透析维持生存。他们不仅需要忍受每周10 h～12 h的透析、无数次的穿刺疼痛,而且心理上也承受着巨大的冲击。除此之外,我国北方的传统饮食为高盐饮食,而南方茶文化盛行,由于饮食文化及生活习惯方面的差异,病人常感觉限制液体就改变了自己平常的生活习惯。无论在家庭生活中还是在社交场合,病人都会产生“与众不同”的感觉,这常常使病人感觉很不舒服,而病人为了维护自己的“正常”生活或为了社交需要,常忽略自己液体摄入方面的限制。

3.2.2 感知到的益处与液体摄入依从性之间的关系 根据相关性分析结果(见表1),感知到的益处与液体摄入依从性正相关(r=0.246,P<0.01),说明病人感知到的益处越多,病人越依从于液体摄入量限制。Prochaska等[13]认为,为促使病人转变自己的行为,必须使病人感知到的利益增加大约1个标准差;认识到依从液体摄入限制的益处,维护身体健康的动机越强时,病人的治疗依从性越好。另外,绝大多数以健康信念模式为指导的研究均提示,有关是否遵守治疗,个体是根据对决策的危险度及益处进行成本-利益分析,来作出“开关”比例决策。对于血液透析病人而言,只有当病人对感知到液体限制的益处及障碍进行权衡之后,病人才有可能遵守液体摄入治疗方案。

3.2.3 自我效能与液体摄入依从性之间的关系 在感知到的障碍、感知到的益处、感知到的严重性、感知到的易感性及自我效能这5个因素中,自我效能与病人液体摄入依从性的相关性最强(r=0.536,P<0.001)。“感知到易感性和严重性,可为行为提供能量和力量;但只有当公众感知到效益、并能先了解所有困难再决心克服时,他才算是(真正)找到了正确行为的道路”[13]。由此可见,自我效能在病人的依从行为中发挥重要作用,医护人员应为病人提供直接性经验、替代性经验、言语劝说及生理和情绪状态4方面的信息源[14],如告知病人水中加几滴柠檬汁或薄荷叶有止渴作用[15,16],从而使病人对限制液体的摄入量具备充分的信心。

4 小结

临床工作者需要清楚地认识到阻碍病人依从于液体限制的问题所在,让病人切身体会到依从液体摄入限制的益处,同时应树立病人依从于治疗方案的信心,努力提高病人的自我效能。而随着整体护理的开展及完善,护士在血液透析病人依从性的改善中起着越来越重要的作用。将改善病人液体摄入依从性作为一项血液透析质量管理项目来抓,建立持续性质量改进委员会,定时评估病人液体摄入依从性的情况,针对存在的问题加以分析、解决,以期最终提高病人的依从性。

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