严重多发伤病人急救护理流程优化的实践与探讨

程宝珍,张小红

严重多发伤抢救成功率的提高,有赖于把握最佳的抢救时间和高效合理的抢救措施的实施。而赢得宝贵的抢救时间,护理流程的优化、抢救过程中护理人员高效配合至关重要,它是急救成功的基石。我院急救中心自2004年10月成立以来采用优化的急救护理流程优化,取得了满意的效果。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取2008年2月—2009年1月135例严重多发伤(ISS≥16分)病人为优化组,其中男 102例,女 33例;年龄3岁～81岁(37.7岁±5.0岁);致伤原因:交通伤 96例,坠落伤 21例,爆炸伤6例,刀砍伤4例,机器伤2例,其他6例;损伤部位及类型:脑和胸部伤39例,脑和四肢伤27例,胸和腹伤 24例,脑、胸、腹伤 18例,脑、腹伤 15例,胸、腹、四肢伤6例,腹、四肢伤6例。另以2003年10月—2004年 9月90例(ISS≥16分)病人为对照组,其中男63例,女 27例;年龄3岁～83岁(36.3岁±6.2岁);致伤原因:交通伤63例,坠落伤 15例,爆炸伤4例,刀砍伤3例,机器伤1例,其他4例;损伤部位及类型:脑、胸部伤30例,脑、四肢伤 16 例,胸、腹伤14例,脑、胸、腹伤12例,脑、腹伤10例,胸、腹、四肢4例,腹、四肢4例。两组资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 优化组采用优化的急救护理流程即接诊流程优化、救护流程优化(VIPCGN)、人员配置优化,GRS专职化急救护理模式。对照组采用常规的急救护理流程。

1.3 统计学方法 所有数据输入SPSS 11.5统计软件进行处理,采用t经验、χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果(见表1)

表1 优化前后救护效果对比

3 讨论

创伤急救应重视伤后1 h的黄金抢救,10 min的白金急救[1],使病人尽可能短时间内获得最确切的救治。采用合理的多发伤急救护理程序,使急救护理的各项操作快速、准确、有序的进行,使病人在最短时间内获得有效救治。以往的护理模式是分诊※挂号※医生诊断※被动执行医嘱,往往耽搁数分钟,人员配置是1名高年资护士,1名低年资护士,抢救秩序稍混乱。优化创伤急救护理程序后,伤情评估由120 s缩短至30 s内完成,使评估和抢救生命同时进行,变被动执行医嘱为主动抢救,如以前气管插管大多数由麻醉科医生完成,往往要耽搁5 min～6 min,甚至更长,而现在则由急诊护士操作,即刻就能完成。以往等待血压测量结果和医生确诊后予以抗休克,而现在初评后立即实施,让病人在最短时间内得到了救治,为挽救生命创造了必要条件,充分体现了时间就是生命。

3.1 接诊流程优化 实行先抢救,后挂号缴费的绿色通道制度。急诊护士在接诊严重多发伤病人时,立即送入抢救室,迅速评估,及时通知医生救治。要求病人入室30 s内完成初步分诊,1 min～2 min气道通畅给氧,2 min～3 min建立静脉通道同时留取血标本备血化验,3 min建立监护,5 min完成早期检查,5 min～8 min完成止血包扎固定(以大出血为主的病人,先以止血为主1 min～2 min完成),15 min～20 min完成术前准备置管等。协助陪同相关辅助检查,及时安全转运。全程实行一站式服务,无缝隙护理。

3.2 评估病情优化 实行初评-早期检查-再评估。护士接诊病人30 s内,通过“边看、边问、边查”进行初评。看:看意识、瞳孔、呼吸、面色、体位、血迹及呕吐物污染情况;问:问清与创伤有关的细节;查:查受伤的部位、范围及程度、毛细血管充盈度、皮肤温度等。明确现存的问题,即刻实施救治。协助医生,做好早期的检查,判断有无致命伤,避免漏诊。按Freeland建议“CRASHPLAN”的程序进行检查(即按心脏、呼吸、腹、脊柱、头、骨盆、肢体、动脉、神经),根据轻重缓急,安排抢救,做好多发伤的再评估。多发伤是一种变化多端的动态损失,某些隐蔽伤及继发伤初期未能表现出来,必须进行动态观察,每隔一段时间,对伤情进行总结,判断发展趋势及现状,及时提供病情动态信息,再估计有无胸、腹腔、颅内出血等。

3.3 救护流程优化 在做好伤情初评的基础上,采取“VIPCGN”的程序进行抢救。①V(ventilation)开放通畅气道,充分供氧。多发伤,尤其是伴有颅脑、胸部伤者,常有舌后坠、血液、痰液及其他污物阻塞气道导致呼吸困难甚至窒息,因此保持气道通畅是急救过程中最基础、最主要的措施。在1 min～2 min按呼吸阶梯管理的方法实施有效的管理[2],利用手法开放气道,充分吸引气道分泌物、呕吐物、血渍,面罩给氧,舌后坠者置口咽导管,必要时行气管插管,呼吸机辅助呼吸。本组手法开放气道61例,置口咽导管50例,气管插管24例。②I(infusion)输液、输血扩充血容量。2 min～3 min用22号BD型留置针建立2条或3条静脉通道,最多时 6条,主要选择颈外静脉,肘部以上的大静脉,危急时颈内静脉置管,保证重要脏器的有效灌注,及时降颅压及药物应用。本组颈外静脉置管50例,颈内静脉置管3例。③P(pulsation)对心功能的监测、心肺脑复苏。严重多发伤病人除低血容量性休克外,还要考虑心源性休克,要监测心电图和必要的血流动力学变化,通过中心静脉压、血压、休克指数判断血容量是否充足,有无负荷过重而致的心衰、肺水肿等。需要心肺复苏者,立即实施。④C(control bleeding)控制活动性出血。对于开放性伤口大出血者,立即予以清创用敷料加压包扎,必要时使用腹带、止血带、气压止血带,四肢伤包扎后局部予以抬高。⑤G(guardiaship)伤情观察。观察记录伤员的意识、瞳孔、呼吸、心率、血氧饱和度、尿量、出血量、呕吐情况及伤情变化,以便于提供病情的动态信息,并做好预见性观察。⑥N(nurse)护理。协助医生进行诊断性操作和辅助相关检查;积极术前准备;注意给病人保暖,防止体温过低,因创伤极端状态引起低温、代酸、凝血功能障碍3者相互影响,严重威胁病人的生命[3];对有意识的伤员,做好心理护理,贯穿在整个急救过程中,因创伤是一种突发性灾害,伤员受身心双重折磨,存在紧张、恐惧、焦虑的心理;预防医源性感染,做好预见性护理,开放性创伤不仅因皮肤黏膜屏障破裂和抵抗力降低发生感染,闭合性创伤也可因胃肠破裂并发腹膜炎,介入性导管的使用等,因此切实做好防范措施,预防感染。

VIPCGN的救护程序有效指导护士,对危及生命的情况立即实施抢救,特别是维持气道、呼吸、循环的稳定,为专科进一步救治创造了良好的条件,提高了急诊抢救的成功率,提高了医疗质量。本组抢救成功率达97.6%。VIPCGN的救护程序不是一成不变,护士可根据病人的具体情况灵活应用,如刀刺伤大出血病人,先以止血为主等。

3.4 护理人员配置优化 采用等级责任制专职化急救护理模式。班次08:00～15:00,15:00～22:00,由1名组长,1名责任护士,1名辅助护士组成;22:00～08:00由组长、责任护士组成。组长具有护师以上职称,有一定的组织管理能力,有敬业精神,理论扎实,熟练掌握八大抢救技能,应急能力强,具有一定的科研教学能力。责任护士是3年以上的护士,工作认真,锐意进取,专业理论较强,基本掌握八大抢救技能,能胜任带教,有科研意识[4]。辅助护士是3年以下的护士,除熟练掌握一般护理技术外,还应掌握除呼吸机、气管插管外的六大抢救技能。抢救过程中的配合:组长主要保持气道的通畅、气管插管、呼吸机管理、心电监护、观察病情、动态评估,负责全程协调工作及特危病人安全转运。责任护士建立静脉通道、留血标本、准确用药、伤口止血包扎固定、置管、记录抢救过程、填写围术期护理记录单、负责安全转运。辅助护士负责相关术前准备、陪同相关检查、提供临时用的急救用品、电话联系相关科室、及时取回检查报告、负责费用收取、替无陪者代办各种手续及电话联系家属、单位、做好家属的心理支持等,夜间由组长、责任护士共同完成。

多发伤抢救工作中的高效、协调以及护理人员的娴熟技能直接关系到抢救质量。通过训练有素的等级责任制专职化急救护理小组,采用角色配合法[5],使护士职责分明,配合默契,可以最大限度地消除因“急”而产生的忙乱无序,效率低的情况,及时解除了威胁病人生命的症状保证了病人呼吸和循环的稳定,为进一步治疗提供了良好的基础。等级责任制急救护理小组,强调个人潜能的发挥,强化护士专业理论水平与急救技能的提高,使急救的每个环节都由技术娴熟人员承担,从而在整体上达到最优的抢救效果,并使团队协作精神得到提升。总之,护理流程的优化,人员配置优化,瞬间准确判断,快速有效地实施急救,注重了抢救的时效性,为挽救生命创造了必要条件,使医护合作的协调性得到强化,确保了护理安全,病人及家属对医院的信任度及安全感明显增加,熟练有序主动积极配合,提高了医生对护理工作的满意度。及时准确完整地记录抢救过程,有利于护理安全的保障,便于总结经验,探索最佳的护理流程。

[1]何忠杰.白金10分钟——论现代抢救时间新观念与临床研究[J].中国急救医学杂志,2004,24(10):745-746.

[2]何忠杰,彭国球,张宪,等.急诊呼吸支持抢救流程指南——呼吸阶梯化管理[J].中国危重病急救医学,2005,17(8):491-495.

[3]沈伟锋,江观玉,干建新.创伤急救一体化的实践与探索[J].中华医院管理杂志,2006,22(2):114-116.

[4]杨芳霞.改进急诊抢救程序在多发伤病人中的应用[J].家庭护士,2007,5(7C):14-15.

[5]陈斐.开展急诊科心跳呼吸骤停复苏病人护理查房的体会[J].护理学报,2009,16(1B):30-32.