探讨多发伤病人早期并发症发生规律及护理干预

章 霞,陈 爱,梁丽萍,罗玉琛

多发伤是指同一致伤因素引起的两个或两个以上的解剖部位或脏器损伤,且至少有一处损伤是危及生命的。其严重程度依据损伤创伤程度评分(ISS)值而定,凡ISS>16分者定为严重多发伤[1]。对我院2003年—2005年616例创伤病人其中34例多发伤病人发生并发症时机及种类进行分析,总结出其并发症的发生时间及发生规律。护士在掌握多发伤病人并发症发生规律后,于2006年—2008年对86例多发伤病人进行预防性的护理干预,取得了较好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2003年—2005年34例作为对照组,其中男29例,女5例;年龄18岁～70岁,平均32.5岁;致伤原因:车祸25例,枪击伤3例,殴打伤6例;致伤部位:双股骨、双胫腓骨骨折各11例,骨盆开放粉碎性并一侧股骨干骨折3例,双上肢开放性骨折5例,双下肢3处以上骨折4例。2006年—2008年86例为护理干预组,其中男63例,女例23;年龄18岁～78岁,平均33.6岁;致伤原因:车祸70例,枪击伤5例,殴打伤11例;致伤部位:双股骨、双胫腓骨骨折各27例,骨盆开放粉碎性并一侧股骨干骨折10例,双上肢开放性骨折12例,双下肢3处以上骨折10例。两组病人的病种、病情、年龄等构成,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 总结并发症发生情况 总结分析对照组34例多发伤病人的早期并发症主要有:创伤性休克、FES综合征(FES)、上消化道应激性溃疡出血、下肢深静脉栓塞、骨筋膜室综合征、急性肾衰竭、创伤性精神病等7种。发生时间最早也是创伤性休克,于伤后20 min～120 min,平均85 min;其次是脂肪栓塞综合征,于伤后1 d～3 d,平均 44 h;消化道应激性溃疡出血,于 2周内发生,平均264 h;下肢深静脉血栓于伤后 3 d～4 d发生,平均84 h;骨筋膜室综合征、急性肾衰竭和创伤性精神病,分别平均发生在伤后 24 h、58 h、96 h。

1.2.2 护理干预组 根据多发伤早期并发症的种类及其发生规律制定主要护理干预措施如下。

1.2.2.1 创伤性休克的预防及对策 创伤性休克是多发伤最早出现的并发症,是由于严重创伤引起机体急性微循环障碍,有效循环血量锐减,组织、器官氧和血液贯注不足,并直接或间接导致,以重要生命器官细胞广泛受损、代谢障碍为特征的病理综合征[2]。因此,对多发骨折、骨盆骨折、肢体严重挤压伤等易发生休克的病人,采取积极主动的应急护理干预措施,在院前、急诊、病房进行各项急救,早期快速有效地输液、输血,使组织获得迅速的灌注,对于纠正休克,创造下一步的治疗良机,是预防多器官功能衰竭(MOF)极为关键的一个环节。在抗休克过程中护士密切观察病人生命体征,病人口渴、尿少、心率和脉搏增快、血压进行性下降、面色苍白、四肢发凉常是休克的早期征象,应及时报告医生,给予保障静脉通路、吸氧、观察尿量,是抢救多发伤中不可忽视的措施[3,4]。

1.2.2.2 脂肪栓塞综合证(FES)的预防及对策 FES是多发伤的并发症之一,是由于骨折后中性脂肪滴从骨折处游离入血液循环而导致一系列临床症候群[5]。可有呼吸功能不全,皮肤淤斑病变及脑功能障碍[6]等表现。FES的发生机制不十分清楚,目前认为多发伤骨折后FES的发生与低血容量休克、骨折治疗方法和手术时机有关。因而在护理上必须做好早期抗休克、维持有效循环血容量,制动患肢及早固定骨折等来预防FES的发生。因此,对多发伤病人采取应急护理干预措施,入院后4 h内每半小时监测外周血氧饱和度1次,以后改为每小时监测1次,血氧分压和血小板在伤后4 h内检查1次或依据医嘱进行。护理中发现异常情况,及早给予相应的处理,减少并发症的发生。

1.2.2.3 应激性溃疡出血的预防及对策 应激性溃疡是机体在各种应激状态下,包括严重创伤,危重疾患,特别是并发休克及多器官功能损害时,胃肠道黏膜缺血、缺氧而发生的急性病变。为了预防应激性溃疡的发生,常规在早期使用激素脱水,抗休克的同时使用组织胺H2受体药物(如西咪替丁),可达到抑制胃酸分泌的目的,这对预防消化道出血有积极的意义。在护理中注意观察病人是否有腹痛,大便颜色,如发现异常及时报告医生并配合做好处理。

1.2.2.4 下肢静脉血栓的预防及对策 下肢静脉血栓发生在伤后1 d～4 d,易发生于年龄偏大的病人,因其多数都有高粘血症、高胆固醇,其血流变学呈高凝聚状态,受伤肢体疼痛或固定,失去正常的活动,血液流动变慢,也增加血栓发生的机会[7]。根据上述原因自2006年以后采取了以下预防性护理干预:①凡50岁以上的病人术前术后尽可能不使用止血药;②受伤后1周密切观察下肢静脉回流情况,保持肢体在功能位;③保持切口负压引流通畅,减少局部的肿胀以对周围血管的压迫;④术后如无出血倾向尽快使用低分子肝素脐周皮下注射,每天1次;⑤争取早期开始作肢体被动和主动功能锻炼,促进血液循环;⑥在病情允许的情况下尽早使用空气压力泵[8];⑦做好宣教,说服病人戒烟、忌酒,患肢保暖,加强锻炼,避免使用过紧腰带、穿紧身衣服及长时间维持同一站立或坐姿不变,避免长时间穿高跟鞋或过紧的鞋,以免影响血液循环等综合预防措施。

1.2.2.5 骨筋膜间室综合征的预防及对策 骨筋膜室间综合征是指由于各种原因致使骨与筋膜封闭的区域内压力增高,阻碍或阻断了间室内的血液循环导致间室内容物进行性缺血变化的一组临床综合征。对多发伤病人有合并闭合性粉碎性骨折时,要注意可能发生筋膜室综合征。护士注意观察病人肢端皮肤。早期出现肢体高度肿胀、硬实,逐渐皮肤环周已出现小水泡,肢端温度下降,毛细血管充盈时间延长,但足背动脉仍可扪及,被动屈曲足趾可引起胫前肌及伸趾肌肌腹部位的剧烈疼痛等症状体征[9],此时即可认定有筋膜室综合征发生的可能,护士及时报告医生,即松解所有外固定,一旦确诊,就应配合医生施行紧急切开减压术加骨折内固定,密切注意伤口敷料情况及趾端血循环情况,保持伤口敷料干净。

1.2.2.6 急性肾衰竭的预防及对策 严重多发伤的抢救关键在于早期有效的抗休克治疗,通过严密的动态观察及时发现各重要器官的早期异常表现,在出现衰竭之前采取保护性措施,这是预防急性肾衰竭的最重要一环。急性肾衰竭发生在伤后8 h。因此,在伤后8 h内,快速输血、输液,采用静脉留置针、PICC插管、颈外静脉穿刺等途径补液,用输液泵控制输液速度,保证足够的血容量,进行抗休克治疗,积极预防急性肾衰竭并发症,避免不可逆的严重后果。

1.2.2.7 创伤性精神病的预防及对策 创伤性精神病表现:语无伦次、恐惧惊叫、失眠、烦躁不安,拒绝牵引或固定。分析其原因可能有:①受车祸打击,精神极度紧张,一时无法面对这一恶性事实;②持续长时间的恐惧情绪难于在短时间内得以平静;③对伤痛和以后的功能及有无后遗症等一连串问题过度的担心,未能尽快实现自我调节;④可能由于大量失血后血容量减少而引起脑供血不足而引起。因此,即早给予病人精神安抚,无家属陪伴时,尽快通知家人陪伴,病房环境温馨,实施护理操作动作轻巧,清醒病人多与其进行沟通和必要的告知,让病人得到心理安抚。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 11.0版统计软件进行统计学分析。

2 结果(见表1)

表1 两组治愈率比较

3 讨论

3.1 早期护理干预的意义 对照组34例多发伤病人按常规的治疗护理方法,均发生了并发症。干预组采取了有效的护理干预,对86例病人进行早期护理干预,治愈率明显高于对照组。

3.2 创伤性休克 分析34例多发伤病人得出最高的并发症是创伤性休克,发生时间也最早。多发伤休克的另一特点是低血容量休克,可能与心源性休克同时存在[10]。因此,对多发伤病人,首要的护理干预是预防和及时处理好多发伤后的休克。护士应全面了解受伤经过,受伤类型,不同时间观察伤情重点不同。在受伤10 min内配合医生观察有无通气障碍,前6 h～12 h重点观察有否威胁生命的内出血,心脏压塞或颅脑损伤。发现异常及时报告医生配合处理。本研究表明,护理干预组病人在入院时即介入护理干预,以最大限度预防和减少了创伤性休克的发生,使治愈率由原来的91.2%提高到98.8%。

3.3 FES 在护理中要熟悉掌握其有特征意义的4个突然的临床表现:突然高热、突然呼吸急促、突然意识丧失、突然有皮下出血点,而且这4个突然的出现是在没有颅脑损伤、胸部外伤、心肺疾病病史、凝血功能障碍等的疾患的情况下发生,在观察时要注意区别。在护理工作中以预防为主,早期做好4个突然的监测,严密观察病人的意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、皮下出血点的变化,以最大限度减少FES的发生。为早期发现及时抢救病人提供依据和时间。

4 小结

多发伤病人伤情较严重、病情复杂,如不及时早期进行护理干预,往往会并发创伤性休克、FES等并发症,而影响抢救成功率。因此,对多发伤病人早期进行预防性护理干预是十分重要的。本研究表明,与传统的常规护理相比,早期进行预防性护理干预有利于减少多发伤病人的并发症发生,提示科学有效的护理干预是保证多发伤取得满意疗效必不可少的重要保证。在进行护理干预时,护士要掌握好多发伤的临床特点,并发症早期表现及早进行护理干预,以最大限度地防止并发症的发生,降低病人病死率和致残率,提高多发伤病人的抢救成功率。

[1]岳茂兴.重视和加强多发伤的基础研究和临床救治[J].中华急诊医学杂志,2003,12(9):581-583.

[2]金芳.骨科临床实用护理[M].北京:科学技术文献出版社,2005:23;35-37.

[3]王笠瑕.多发伤病人院前急救探讨[J].家庭护士,2008,6(2A):336-337.

[4]贺晓民.严重多发伤病人的急救与护理[J].家庭护士,2008,6(1C):216-217.

[5]杨术华.骨科并发症防治[M].北京:人民卫生出版社,2008:19.

[6]董早,原建青.创伤性脂肪栓塞病例分析[J].山西医药杂志,2002,31(2):151-152.

[7]吕厚山.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志,1999,3:156.

[8]陈雁西,俞光荣动静脉泵在骨科临床应用中的现状与进展[J].中华创伤杂志,2005,21(4):309-311.

[9]腾青山.脂肪栓塞综合征早期诊断方法[J].中华创伤杂志,1996,12:119-121.

[10]陈德昌.多发伤救治面临的挑战[J].中华创伤杂志,2004,20(1):6-7.