2004年加拿大预防血透病人医院血流感染的成本-效益分析

2004年加拿大预防血透病人医院血流感染的成本-效益分析

目的：血液透析相关的血流感染是一个严重的公共健康问题，因为加拿大的血液透析病人从1996年到2005翻了一番。本研究目的在于确定加拿大医院血流感染的成本，估算在综合性医院中建立感染控制项目的成本，并进行成本-效益分析。材料与方法：用加拿大医院感染监测项目的数据来估算医院血流感染的发生率。用加拿大健康信息所数据来估算2004年加拿大平均一次血流感染住院的额外成本。建立和维护一个感染控制项目的成本用美国疾病预防与控制中心1985年的成本换算为2004年的加拿大成本来估算。假设感染控制项目能降低医院血流感染病例的20%～30%。结果：2004年的加拿大15278名血液透析病人中估计共有2524人发生血流感染。全年用于治疗血流感染的成本估计为4901万加元。医院血流感染预防和人力资源的总投资成本为815万加元。建立医院感染控制项目后能带来1452万加元的医疗成本节约。效益成本比在1.0：1到1.8：1之间。结论：本研究提供的证据表明，如果医院感染控制项目能降低20%～30%的感染，该项目的经济效益将远超过增加的成本。医院感染控制项目将带来双重效益：节约货币成本的同时改善医疗质量。

血流感染 成本-效益 健康经济学 医院感染控制项目

一、前言

病人在利用医疗服务时发生感染对医疗机构和病人来说都是一个严重的公共健康问题。据报告[1]，加拿大每年医疗机构中发生医院感染估计为220000例，由此导致8000人死亡。最常见的医院感染是手术伤口感染、血流感染和尿路感染[2，3]。Taylor等人报告动静脉移植发生血流感染的相对风险是2.5，隧道式中心静脉导管(CVC)发生血流感染的相对风险是15.5，非隧道式中心静脉导管发生血流感染的相对风险是22.5[4]。

医院血流感染将导致成本显著增加。美国2000年大约有240000血液透析（血透）病人在3700个门诊机构接受治疗[5]。发生医院感染的病人住院时间延长1～4周，平均每个存活的病人成本增加40000美元[6-9]。美国疾病预防与控制中心估计，1992年美国医院感染导致的相关成本增加高达45亿美元[10]。在加拿大，还没有医院感染（包括血流感染）增加成本金额的详细报告。

本研究的目的在于确认加拿大2004年血液透析病人发生医院血流感染的成本。我们还将估算2004年在加拿大中型医院中建立感染控制项目的成本，假设门诊透析中心在医院外营业。最后进行了在加拿大医院内建立和运行感染控制项目的成本-效益分析。

二、方法

（一）加拿大血流感染的发病率

我们采用了Taylor等[11]人的一项前瞻性监测研究中的数据。在1998年12月1日至1999年5月31日之间的6个月随访期间，在加拿大11个血液透析中心的133158次透析中共发生了184例血流感染，即平均每1000次透析发生1.4例。

（二）每次住院的平均治疗成本估算（单位成本）

根据血流感染的调查，美国59所医院的6697名病人中，住院病人和门诊病人分别占血流感染病例数的60%和40%[12]。我们采用加拿大2004～2005年血流感染病人急诊住院的成本来估算一次血流感染住院的成本[13]。2004年，不分性别的一例血流感染治疗成本为19418加元。血流感染病人的门诊治疗成本显然要低，但是还没有研究对此做出过可靠的估算，因此假设血流感染的门诊治疗成本在8000～12000加元之间。我们还对成本-效益分析进行了不同假设情境的敏感度分析。

（三）加拿大2004年血液透析病人总数

根据加拿大健康信息所的统计[14]，2004年加拿大共有15278名血液透析病人，共接受了1802922次透析。

（四）医院中建立和维持感染控制项目的成本

1975年，美国疾病预防与控制中心（CDC）估计了在250张床位的医院中建立和维护感染控制项目的成本。该成本随后在1979年被修正，后来又调整到了1985年的价格[15]。医院感染控制项目所需的人力资源包括1名医院流行病学家、1名感染控制执行者（护士）、1名秘书和1名计算机支持人员。还需要非人力支持，如办公室支持、计算机处理支持、视听设备支持、微生物实验室支持、病理学服务支持和参考实验室检查支持。我们假设感染控制小组用10%的时间调查血流感染[16]，建立和维护一个感染控制项目的成本以1985年美元价格计估计为60000美元[15]。该成本包括雇佣1名执行感染控制的护士、1名兼职咨询医师、1名兼职书记员，以及耗材和管理费用的成本。至今为止，还没有关于加拿大医院中建立和维护感染控制项目的每年成本的精确估计，我们采用美国的单位成本作为成本分析中的代理指标。根据加拿大银行通货膨胀率的统计，1985～2004年间年均通货膨胀率为2.74%，资本总共增长了67.4%。2004年在加拿大医院中建立和维持一个感染控制项目的年成本估计为100225美元，或者133633加元（按2004年6月30日的汇率计算）。

（五）感染预防的总效益估算

在20世纪80年代的早期，一个有效的感染控制项目（定义为一个受到适当训练的临床领导者、一个250个床位的感染控制执行者和一个医院检测项目）能降低急诊医疗机构中地方医院感染的30%～50%[17]。由于多数血透病人是门诊病人，我们假设感染控制项目能防止10%～30%的血流感染发生。我们采用10%～30%的血流感染发病率的降低来计算加拿大卫生部门感染控制项目的总效益。

三、结果

（一）加拿大2004年医院血流感染年均成本

2004年加拿大血透病人共接受了1802922次透析。由于血流感染的发病率为每1000次血液透析1.4例，用1802922次血液透析乘以（1.4例/1000次），则共有2524例血流感染。

治疗2524例血流感染的总成本用2524例乘以每例1次的住院成本19418加元，则为4901万加元。

表1显示了在不同的可避免血流感染比率的情境下，2004年在加拿大所有血液透析中心实施感染控制项目的潜在效益。例如，如果血液感染病例被减少15%，则实施感染控制项目的潜在效益（成本节约）用4901万加元乘以15%，估计为每年735万加元。

（二）预防措施和人力资源的投资成本

假设一个感染控制小组负责250个血液透析病人，2004年加拿大全部15278个病人共需要约61个感染控制项目。

2004年加拿大实行感染控制项目的运行成本用61个感染控制项目乘以（133633加元/每个项目），估计为815万加元。

表1 一个250个病人的血液透析中心预防血流感染的感染控制项目的效益与成本估计*

（三）成本-效益分析

效益/成本比与可避免的血流感染比率有密切关系。图1描绘了效益/成本比在不同可避免血流感染比率的情境下的敏感度。如果可避免的血流感染比率维持在17%左右，效益/成本比将达到1：1。如果可避免的血流感染比率上升到30%，则效益/成本比将达到1.80：1。

（四）门诊病人的敏感度分析

在前面的计算中，我们假设门诊病人的治疗成本与住院病人的治疗成本相同。事实上，血液透析门诊病人血流感染的治疗成本更低。表2显示了效益/成本比对加拿大住院病人和门诊病人感染控制项目的敏感度分析结果。当治疗成本维持在每例血流感染门诊病人12000加元和每例血流感染住院病人19418加元，而且实施感染控制项目使全部血流感染病例减少20%，则效益/成本比将为1.01：1。

四、讨论

在加拿大，由于人口老龄化、糖尿病和其他相关疾病以及终末期肾病发病率的增加，血液透析病人从1996年（7089人）到2005年（15938人）翻了一番[14]。在血液透析中心预防血流感染已经成为一个重要的公共健康问题。

表2 2004年加拿大住院病人和门诊病人的感染控制项目效益/成本比的敏感度分析

*假设感染控制项目能减少全部BSI病例的20%；

据估计需要61个感染控制项目，每个项目花费大约133633加元；BSI：血流感染。

图1 效益/成本比对不同可避免血流感染比率的敏感度分析

我们的研究估计，2004年加拿大的15278个血液透析病人中大约有2524例血流感染（16.52%），这个数字与美国估计的240000血液透析病人中有50000例血流感染（20.83%）可比。这个事实为加强对美国和加拿大血液透析病人的感染监测和预防努力提供了强大的动机。

我们的成本-效益分析显示，如果一个感染控制项目能防止加拿大住院病人30%的医院血流感染，该项目的效益/成本比为1.80：1。当加拿大血液透析中心20%的医院血流感染能被预防，效益/成本比达到1。如果感染控制项目能同时防止除血流感染以外的一些其他医院感染发生，效益/成本比将比估计值更高。从加拿大可持续发展的观点出发，预防医院感染是一个绿色项目，值得在全国推广。

开展感染控制项目还有其他经济效益，如本研究计算中未包括的雇员健康、药物利用努力、教育、暴露评估、调查、会诊或者管理机构发证的货币效益。此外，医院感染有时也是医院在诉讼事件中被起诉的原因；医院感染还会引起病人不满和影响医疗机构声誉，这两者对医院来说都是强大的市场力量。

我们的研究还存在某些局限性。估计的成本来自于相对过时的数据。例如实行新的感染控制策略（如抗生素和柠檬酸三钠封管）的成本可能不同，而我们只是根据通货膨胀率进行了估算。医院血流感染与各种风险因素有关，如病人年龄、血管内导管的使用、相关或其他疾病、疾病严重程度、医务工作者的知识以及感染的微生物。例如，与医院血流感染相关的成本估计值随研究中病人总体的不同而变化。很可能相对健康的病人发生导管相关菌血症康复更快，对住院时间和成本的影响也最小。然而，医院血流感染对更虚弱病人的产出将带来显著影响。加拿大血液透析中心的血流感染发病率可能被潜在高估了，因为在监测期间的每一次感染中采用CVC血液透析的病人比重（92%）很高。这是因为采用CVC血液透析的病人导致医院血流感染的风险高于其他形式的血液透析。在加拿大所有血液透析中心实施61个感染控制项目的假设需要确认和验证。我们假定了1个感染控制护士负责250个血液透析病人，而在临床实践中，设置全职或兼职岗位决定于每一个医疗机构的情况和财务计划。

将来，门诊手术数量的增加、住院时间的缩短、门诊静脉输注服务的使用、血液透析病人群体的扩大、长期护理设施的使用以及免疫受损病人的增加，都会影响血流感染病例的发生。因此在估计和评价医院血流感染的相关成本时，这些因素都需要考虑。

五、结论

在过去的20年中，医疗服务规范已经有了进展。我们的成本-效益分析显示，当感染控制项目能减少20%～30%的医院感染病例时将得到很有利的效益/成本比。

感染控制项目带来了双重效益：在省钱的同时提高医疗服务质量。有效的感染控制项目将通过防止医院感染和降低额外成本提高医疗服务效率，从而带来货币效益。从医院和社区的立场出发，为该效益付出的成本是值得的。感染控制项目的经济前景决定于持续证明其有效且经济的能力。

资助来源：本稿件的发表没有利益冲突。

[1] Zoutman DE， Ford BD， Bryce E， et al. The state of infection surveillance and control in Canadian acute care hospitals. Am J Infect Control， 2003，31：266-273

[2] Horan TC， Culver DH， Gaynes RP， et al.Nosocomial infections in surgical patients in the Unites States， January 1986 June 1992. National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) System. Infect Control Hosp Epidemiol， 1993，14：73-80

[3] Rebollo MH， Bernal JM， Llorca J， et al. Nosocomial infection in patients having cardiovascular operations： a multivariate analysis of risk factors. J Thorac Cardiovasc Surg， 1996，112：908-913

[4] Taylor G， Gravel D， Hohnston L， et al. Prospective surveillance for primary bloodstream infections occurring in Canandian hemodialysis units. Infect Control Hosp Epidemiol， 2002，23：716-720

[5] Tokars JI， Miller ER， Alter MJ， Arduino MJ.National surveillance of dialysis-associated disease in the United States， 2000. Semin Dial， 2002，15：162-171

[6] Jarvis WR. Selected aspects of the socioeconomic impact of nosocomial infections； morbidity， mortality，cost， and prevention. Infect Control Hosp Epidemiol，1996，17：552-557

[7] Digiovine B， Chenoweth C， Watts C， et al. The attributable mortality and costs of primary nosocomial bloodstream infections in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med， 1999， 160：976-981

[8] Pittet D， Tarara D，Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infection in critically ill patients. JAMA，1994，271：1598-1601

[9] Orsi GB， DiStefano L， Noah N. Hospital-acquired laboratory-confirmed bloodstream infection： increased hospital stay and direct costs. Infect Control Hosp Epidemiol， 2002，23：190-197

[10] Canadian Intergovernmental Conference Secretariat (CICS). A 10-Year Plan to Strengthen Health Care.Ottawa， ON： CICS， 2005

[11] Taylor G， et al. Prospective surveillance for primary bloodsream infection occurring in Canadian hemodialysis units. Infect Control Hosp Epidemiol， 2002，23：716-720

[12] Shorr AF， Tabak YP， Killian AG， et al.Healthcare-associated bloodstream infection： a distinct entity？ Insight from a large U. S. database. Crit Care Med， 2006，34：2588-2595.

[13] Canadian Institute for Health Information (CIHI).The Cost of Acute Care Hospital Stays by Medical Condition in Canada， 2004 2005. Ottawa， ON： CIHI，2008

[14] Canadian Institute for Health Information (CIHI).2007 Annual Report-Treatment of End-Stage Organ Failure in Canada 1996 to 2005. Ottawa， ON： CIHI，2008

[15] Haley RW. Managing Hospital Infection Control for Cost-Effectiveness： A Strategy for Reducing Infectious Complications. Chicago. IL： American Hospital Publishing， 1986

[16] Haley RW. Surveillance to objective： a new priority-directed approach to the control of nosocomial infections. Am J Infect Control， 1985，13：78-89

[17] Nicolle LE. Infection control in acute care facilities：evidencedbased patient safety. Can J Infect Dis Med Microbiol， 2001，12：131-132

（本文根据加拿大渥太华加拿大公共健康局血液安全监测室的Zhiyong Hong,MD,DrPH， Jun Wu, MD,PhD和Crystal O’Leary,BHSc，澳大利亚布里斯班昆士兰大学经济学院的Clem Tisdell,PhD，加拿大渥太华大学健康科学系的James Gomes,PhD，加拿大渥太华大学渥太华健康研究所的Shi-Wu Wen, MD, PhD，加拿大渥太华加拿大公共健康局传染病控制中心的Howard Njoo,MD在《Value in Health》2010年Vol13 No.1发表的文章编译，译者：李洪超）