国外针对医师与药剂师的药品价格管理政策研究*

常 峰张子蔚

国外针对医师与药剂师的药品价格管理政策研究*

常 峰1张子蔚2

本文首先从代理不完美和信息不对称两个方面阐述了在需方代理人环节进行药品价格控制的必要性。然后分别详细分析了处方指南、处方预算两种针对医师的监管政策以及药物替换、收入支付机制和弥补性加税等三种针对药剂师的监管政策。

药品价格 医师 药剂师 处方指南 仿制药替换

自2009年4月新医改方案公布以来，尤其是2009年10月基本药物最高零售限价公布之后，药品价格再一次成为社会各方广泛关注的热点问题。作为药品市场需方的代理人，同时也是医疗服务的供给者，医师和药剂师在药品市场具有重要地位，对患者感知药品价格水平具有重要影响。国外的药品价格政策除有直接针对制药厂商的以外，还有部分针对医师和药剂师的规定。这些管理思路和具体规定值得我国在深化药品价格管理的进程中学习借鉴。

一、在需方代理人环节控制药品价格的必要性

（一）“购者自慎”的不适用和代理不完美

大多数市场中消费者的定义并不适用于药品市场。患者无法应对用专业词汇描述的药品名称、药理作用、适应证和不良反应，更无法在患病后对症用药；而法律也不允许患者自由选择（处方）药品。因此，在药品的消费环节中出现了关键性的角色——医师以及医疗机构。正如Arrow(1963)强调的，患者和医师（以及其他医疗服务提供者）的关系非常复杂，牵涉了代理、信息、信任和专业道德等多个层面[1]。患者依赖专业人员表达他们对医疗服务的需求，因此必须部分或完全地将决策权让渡给医师。Hellerstein(1998)通过实证分析证实，几乎观察不到患者对所开药品种类具有决策权[2]。

也就是说，药品的特点决定了它的消费者和消费决策者必须是分离的（OTC药除外，但OTC药向来不是各国药品价格监管的重点），患者在进行药品的选择时基本依赖于对医生和医院的信任。在药品安全性、有效性等质量属性评价方面，医疗机构相对于患者有着强大的信息优势（常峰，2008）[3]。Gaynor and Polachek(1994)运用前沿的回归方法证实了患者信息不灵的程度是医疗机构的1.5倍[4]。此外，患者对药品总成本的影响力也非常有限，比如他们无法控制医师开出的高价药品是否能为自己获得更大的效益。因此，“购者自慎”的原则在这里是不适用的，取而代之的是代理关系。按照Dranove(1989)的定义，如果医师做出的决策与患者有能力为自己决策时做出的选择一致，那么可以称其为“完美代理人”[5]。然而，由于一系列处方行为的成本以及“诱导需求”等问题，完美代理关系似乎并不可能存在。

（二）多个“第三方”和信息不对称

在药品市场中，除了厂商和一个新药的最终消费者以外，还涉及了许多负责流通、支付和监管的“第三方”：(1)第三付费方（如政府、法定医疗保险基金、私人保险公司等）负责药品的支付。他们代表了消费者或患者的利益，并参与到补偿决策之中。(2)批发商负责向零售终端（即药剂师）分销药品，由于能从最低价的货源购进药品，他们赚取了购销差价。(3)处方医师作为患者的代理人做出开药决策。由于患者没有对其疾病选择最合适药品的知识和信息，因此医师决定了何种药品被使用，进而直接影响了供方之间的竞争。(4)药剂师往往遵从医师的处方来配药，但他们的配药行为会受到支付方法激励结构的影响，而这种激励结构取决于他们所开药品的类型。(5)政府征收增值税（通常低于标准比例）或者适当的消费税(Kanavos， 2001)[6]。

每个第三方都会进行以自身利益为第一位的行为选择，这种选择的信息相对于其他利益主体而言往往是隐秘的。因此，多个第三方的参与必定会使药品市场信息的不可见程度加深，使患者了解信息的难度增大。因此，Brekke(2007)[7]和常峰(2008)[3]等人将药品市场的特点归纳为市场力量不均衡，信息高度不对称。可以说，厂商、消费者和所有的“第三方”在这个特殊的市场造就了一个错综复杂的网络，链条中的各方都可能拥有“牵一发而动全身”的权利；而不同的规制者只是根据自己的目标函数制定了不同的游戏规则。药品价格研究无疑应该站在最恰当的角度来窥探这场博弈。

二、国外针对医师与药剂师的价格监管政策

（一）针对医师的价格监管政策

医师是具有处方权的需方代理人。患者对药品的选择基本依赖于对医师的信任。这使得医师掌握了药品交易的关键环节，占据了医药市场中的结构洞。对医师的激励有利于实现规制者偏好的用药结构，有利于将价格昂贵的药品定位于预期边际收益最大的人群。有多种途径可鼓励医师开出更经济有效的药品，比较典型的如颁布处方指南和设立处方预算(Vogler)[8]。

1.处方指南(prescription guidelines)

处方指南主要由政府机构委托医师团体起草，它除了推荐特定的疾病应如何治疗外，还限定了药物的使用情况，如特定药品在何种疾病以及何种严重程度下才可以使用。处方指南的制定依据首先是疗效，当然也重点考虑了经济性。它的主要作用是鼓励医生根据患者的疗效需求开药，使针对每种疾病所开的药品、处方长度、项目数量取得更高的合理性和一致性。

很多国家颁布了处方指南，试图进一步推进合理用药。意大利的地区卫生主管机构和医师团体签订了一系列协议，如疗效议定书、廉价等效药品目录、特别疗效领域（例如抗高血压药或抗生素）的限制性目录等。这些协议有助于规范医师的处方，并节省处方费用。法国的指南较为特别，通过否定一些行为写就。还有一些国家甚至应用计算机系统来规范处方行为。基于输入的诊断结果，系统会应用处方指南指导医生选择一种受到推荐的治疗方式。

处方指南对合理用药的关注意味着最廉价的药品在一系列可替代品种中可能是最受欢迎的[3]。因此，当指南首先被应用的时候，可以观察到明显的节省。此后，销售量的变化将依赖于人群中发病率的改变以及指南的调整。

2.处方预算(prescription budget)

处方预算在具有全科医师制度的国家十分盛行。政府分配给全科医师一定的处方预算，鼓励他们在选择治疗时考虑成本，并允许他们在个体病例中掌握昂贵治疗的自由度。由于全科医师很大程度上决定了消费药品的类型和数量，因此这一措施可以有效控制成本。

例如，法国全科医师联盟和国家医疗保险机构签署了协议，协议保证全科医生获得每位患者一年医疗经费的同时，也要求医师保证处方的15%是较便宜的药品，包括5%的仿制药。为了使预算有效，政府使用了众多激励措施。最常用的方法是允许医师保留部分节省的预算。比如，在爱尔兰，处方者被允许占有处方节省额的50%。这些节省可以被用于对患者的服务或某方面的业务改进[8]。

当然，处方预算也会带来一系列问题。比如医师难以从整体上有力监控和预测处方成本，这将导致在预算周期的不同时间段所开具处方的成本有显著变动。典型情况是随财政年度的向后推移，患者被开具的处方成本可能呈递减趋势。此外，医师对超过预算的担忧可能超过了关注患者最佳治疗方案的敬业精神，这必然会导致次优的治疗效果，并增加患者从全科医师转移到专科医师或医院的情况。

（二）针对药剂师的价格监管政策

Danzon(2001)认为，药剂师在流通环节中占据了最关键的地位[9]。药剂师是药品市场中面向患者或第三支付方的最后一个环节，他们的行为很大程度上决定了之前所有机制的惠民效果能否真正传递给患者和支付方。

1.仿制药替换(generic substitution)

药剂师根据医师在处方中书写的药品名称将相应药品配给患者。在西方国家，每个药品根据其化学成分取得INN名（国际非专利药名），获得专利的药品还具有专利名。专利药品过期后由其他药厂生产的仿制药只能使用INN名。大多数专业人士认为，化学成分相同的药品其生物利用度、功效、安全性和耐受性都非常接近[10]，因此撇去心理因素不谈，大多数患者使用仿制药和专利药的疗效是相同的。现在这一问题已经引起热烈的讨论，很多国家都开始将仿制药替换视为一种控制成本的有效措施。允许用仿制药进行替代的国家有丹麦、法国、德国、意大利、荷兰、挪威、西班牙和瑞典；允许用疗效相似药品进行替代的有德国和荷兰(Martikainen and Rajaniemi，2002)[11]。

然而Kanavos（2001）报导，现实中药剂师的替换权是非常有限的[6]。在大部分时候，药剂师必须准确地根据处方配药，替换只在急诊或者其他特殊情况下被允许。当替换被许可后，医生需要标示出他们的许可，而不是说只要医生不拒绝就代表准许替换。经过一番繁杂程序后，药剂师才能决定如何替换药品。在丹麦，替换还必须征求患者的同意。在授予了替换权的情况下，药剂师配药时的自由度还取决于处方如何被书写。然而，欧洲的大部分处方都用专利名书写，有时还添加了供应商的名字。医生只有在经过特别训练后才会用INN名称开药。然而由于药品营销的压力以及应用品牌名书写和记忆都更简单等原因，训练的效果是有限的。现实中，允许用通用名开处方的国家仅有英国、芬兰、冰岛、爱尔兰和卢森堡[11]。因此，医师的处方书写习惯和规定又成为药剂师实现替换权的一个障碍。

可以想象，药剂师替换权能否实现包含了市场供方内部（如专利药厂商和仿制药厂商）以及市场供需方之间的力量角逐。如果规制者决定大力实施药剂师的替换权，那么他们必须设计一系列的激励机制，例如促使医师同意药剂师的替换，以及促使药剂师自发地实施替换。

2.收入支付机制(payment scheme for pharmacist)

药剂师配药的偏好直接受到自身收入支付机制的激励，而政府、制药公司以及批发商都会对药剂师的收入产生影响。药剂师收入的主体来源于药品零售价和批发价之间的差额。如果国家规定药剂师按药品价格的百分率收取配药费用，那么药剂师必将偏爱高价药。例如，新西兰药剂师在每张处方获得固定费用的基础上，还能获得占最终价格11.28%的报酬。因此，要诱导药剂师重视成本，就必须允许他们从节省的成本中获益。英国仿制药替代计划和美国的管理保健就允许药剂师保留补偿价格和廉价药批发价之间的差额。在具有参考定价的国家，药剂师报酬机制设计的重要性更加明显，成为促成厂商在参考价格以下定价的关键环节。

3.弥补性加税(claw-back system)

为了通过降低流通利润来控制成本，并且使患者和第三支付方获得更多的利益，一些国家针对药剂师实施了弥补性加税系统。由于药剂师收入的另一项来源是厂商和批发商给与的折扣，而这些折扣在很多国家是合法的，因此官方价格与实际批发价格之间存在差异。弥补性税收体现了政府对这种差异的反对。

1998年开始，荷兰引入了这一规则，强制药剂师将利润的一部分通过降价的形式传递给患者和保险公司。在开始的两年中，这一措施分别造成了2%和3%的折扣。2000年，荷兰制药产业协会就配药费用和弥补性税收的捆绑问题和卫生部进行了协商。最终，弥补性加税比例正式上升为6.82%，每张处方的最大节省达到6.80欧元[8]，效果非常可观。

三、结束语

在我国的价格管理中，鲜有将需方代理人行为融入管理体系的政策与思考。然而，需方代理人的行为对药品费用以及需方感知药品价格水平都具有重大影响。新医改方案的出台以及基本药物制度的颁布为药品价格管理迈入更加科学的阶段奠定了坚实基础，也使我们有必要探索如何拓宽药品价格管理的思路，思考如何在更多对药品价格可能产生实际影响的环节进行合理控制。只有站在更高更全面的视角，例如从单纯的药品供方控制拓展到医疗服务供方以及需方代理人控制，才能更有利于实现药品价格的科学监管。

[1] Arrow K J. Uncertainty and the welfare economics of medical care [J]. American Economic Review， 1963，53：941-973

[2] Hellerstein J K. The importance of the physician in the generic versus trade-name prescription decision [J].RAND Journal of Economics， 1998， 29(1)：108-136

[3] 常峰.加强医疗机构监管，平衡药品市场力量. 中国医药技术经济与管理， 2008，(2)，103-106

[4] Gaynor M and Polachek S. Measuring Information in the Market： An Application to Physician Services [J].Southern Economic Journal， 1994， 60：815-831

[5] Dranove D. Medicaid drug formulary restrictions [J].Journal of Law and Economics， 1989，32：143-162

[6] Kanavos P. Overview of pharmaceutical pricing and reimbursement regulation in Europe [R]. Report for a project sponsored by the European Communities and DG Enterprise， February 2001

[7] Brekke K R.， Konigbauer I and Straume O R.Reference pricing of pharmaceuticals. Journal of Health Economics， 2007，26：613-642

[8] Vogler S. Report of Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information [R]. Vienna， June 2008.ISBN： 13978-3-85159-104-0

[9] Danzon P. Reference Pricing： Theory and Evidence [A]. Lopez-Casasnovas G.， J nsson B. Reference Pricing and Pharmaceutical Policy： Perspectives on Economics and Innovation [C]. Barcelona：Springer-Verlag Iberica，2001：86-126

[10] Canadian Cardiovascular Society. A Position Paper on Drug-Pricing Strategies for Prescription Pharmaceuticals in Canada. Canadian Journal of Cardiology， 1997，13(1)：33-38

[11] Martikainen J， Rajaniemi S. Drug reimbursement systems in EU Member States， Iceland and Norway [R]. The social insurance institution， social security and health reports， 2002， in Finland. ISBN： 951-669-612-0

2008年江苏省“青蓝工程”资助项目

1常峰，副教授，主要研究方向：药品价格、医疗保障和医药流通规制政策；中国药科大学国际医药商学院，南京2111982张子蔚，社会与管理药学专业硕士研究生，主要研究方向：药品价格规制；中国药科大学国际医药商学院，南京211198