急诊 PCI时应用替罗非班的临床观察

李 波, 张利华, 杨欣国, 任引刚, 王子宽, 张录兴 (第四军医大学唐都医院心血管内科, 西安710038)

急性心肌梗死对人类健康威胁较大,其病理生理学基础为冠状动脉粥样斑块破裂,血栓形成,冠状动脉血管完全闭塞,出现心肌梗死。经皮穿刺冠状动脉介入治疗(PCI)尽早开通闭塞血管,并有效防止术中、术后急性及亚急性血栓形成,以往并无有效方法解决。近年来,研究发现血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂是治疗急性及亚急性血栓形成的快速有效药物。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体是血小板聚集、血栓形成的最终共同途径[1]。国产替罗非班(欣维宁)是一种 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。我们观察急性心肌梗死行 PCI时,应用国产替罗非班能否减少无复流现象,及对 TIMI血流分级的改善情况,并检测患者的血小板活化功能的变化情况,旨在评价在应用低分子肝素、氯吡格雷及阿司匹林的基础上,使用国产替罗非班治疗急性心肌梗死的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取急性 ST段抬高性心肌梗死58例患者。入选标准:年龄 35-75岁,胸闷、胸痛等症状发作 12 h内,伴有典型 ST弓背抬高改变、肌钙蛋白 T阳性或血清酶学升高者,急诊行冠状动脉造影术证实冠脉闭塞,并同时行冠脉成形术。其中排除以下情况:存在抗凝禁忌证、血小板减少症、半年内曾经有外伤、出血史、脑卒中、24 h内接受溶栓治疗、造影剂过敏者、不同意介入治疗的患者。本研究按在急诊室是否应用替罗非班分为:常规用药组(未用替罗非班,n=23)和替罗非班组(应用替罗非班,n=35)。所有患者均接受阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素治疗。替罗非班组中男 25例,女 10例,年龄 35-75岁,平均(54.5±2.5)岁;常规用药组中男 17例,女 6例 ,年龄 40-75岁 ,平均 (53.8±2.6)岁。所有患者均为第一次心肌梗死,心功能Ⅲ-Ⅳ(Killip分级)。两组患者在年龄、性别、冠心病危险因素方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05),具可比性。

1.2 给药方法 ①替罗非班组:首先静推替罗非班10μg/kg,3min推完 ,以 0.15 μg/(kg◦ min)维持至 PCI术后,并以 0.075μg/(kg◦ min)维持 36-72 h。②常规用药组:常规用药,不应用替罗非班。两组均应用低分子肝素 5 000U皮下注射,1次/12 h,疗程 5-7 d;阿司匹林肠溶片 300mg/d,3 d后改为100 mg/d,硫酸氯吡格雷 75 mg/d,35例无禁忌则应用,23例未应用。

1.3 观察指标 对比观察 PCI时前向血流 TIMI分级情况,无血流或慢血流[2,3]定义为术后冠脉造影血流 TIMI≤2级,并排除管壁撕裂、急性血栓形成、夹层、大冠脉痉挛或高度残余狭窄,冠脉造影前向血流 TIMI 3级为正常血流;用药前及停药后抽静脉血,应用 EPICSXL检测血小板活化度 (CD63、CD62p),采用全血法荧光单标记检测活化血小板的染色方法进行检测。

1.4 统计学分析 采用 SPSS 12.0软件,计量资料以±s表示,组间比较采用 t检验,计数资料以 χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流分级 替罗非班组梗死相关血管 TIMI血流分级显著提高,Ⅰ级以上者达 34例(95%),常规用药组则只有 18例(76%),两组间差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组治疗后前向TIMI血流分级提高情况 例(%)

2.2 血小板 治疗后替罗非班组的 CD63、CD62p值明显降低(P＜0.05),治疗后与常规用药组比较有统计学差异(P＜0.05,见表2)。

表2 各组治疗前后血小板活化度比较 (±s,%)

表2 各组治疗前后血小板活化度比较 (±s,%)

同组与治疗前比较,△P＜0.05;治疗后与常规用药组比较,*P＜0.05

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2.3 不良反应 常规用药组和替罗班组分别有 2例和 3例皮肤黏膜下小量出血,无大出血和需输血等病例,未引起红细胞及血红蛋白下降,病程中未发现血小板减少病例。

3 讨论

替罗非班为一非肽类 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂,可竞争性抑制纤维蛋白原和血小板 GPⅡb/Ⅲa受体结合,在急性心肌梗死急诊 PCI常规抗血小板治疗的基础上加用替罗非班可以更加彻底地抑制血小板聚集,防止血小板血栓的形成,对红、白血栓均有拮抗作用,所以从理论上能取得较好疗效。当发生无复流和慢血流[2]时全身循环血流速度减慢,经静脉给药难以使冠状动脉内达到有效治疗浓度,经冠状动脉直接注入可使冠状动脉内药物迅速达有效治疗浓度,从而抑制冠状动脉病变远端新一轮的血栓形成,有效治疗无复流和慢血流现象。本研究结果提示替罗非班可有效抗血栓形成,促进微血管灌注,而且能明显提高急性心肌梗死患者 PCI术后无复流和慢血流 TIMI血流分级,对改善预后作用显著。

近年研究认为血小板胞质内 α2颗粒上的膜糖蛋白(CD62p)及溶酶体膜糖蛋白(CD63)均为活化血小板膜糖蛋白[4,5],成为血小板活化的标志。血小板活化程度增高将增加冠脉血管梗死疾病的发生,并加重发展。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(盐酸替罗非班)则作用于血小板聚集的最终共同通路[6],通过精氨酸 -甘氨酸 -门氨酸(RGD)序列占据血小板 GPⅡb/Ⅲa交连位,竞争性抑制血管假血友病相关因子(vWF)或纤维蛋白原介导的血小板聚集,故加用盐酸替罗非班抗血小板治疗能更有效抑制血小板活化,防止血栓形成,从而减少血管主要终点事件的发生率,使用 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可使急性心肌梗死患者急诊介入治疗时从中受益。

[1] 沈杰,沈卫峰.替罗非班在急性冠脉综合征介入治疗中的应用[J].国际心血管病杂志,2006,33(3):156-159.

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