股骨远端骨折治疗方法的选择及疗效分析

何顺

(广西壮族自治区富川县人民医院骨科,广西 贺州 542700)

股骨远端骨折临床上常见,特别是高能量损伤所致的骨折常累及关节面,暴力可引起股骨髁部及干骺端严重的粉碎性骨折,周围软组织严重挫伤,交叉韧带断裂,目前仍然是骨科治疗难题,没有统一标准,且临床疗效仍有待进一步提高。我院自 1995年 6月至 2008年 6月采用骨牵引、95°角髁钢板、股骨髁解剖钢板、动力髁部螺钉、逆行髓内钉、松质骨螺钉、外固定架联合松质骨螺钉治疗股骨远端骨折 263例,对不同类型的骨折选择不同的治疗方法,分析临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 263例,其中男性 189例,女性 74例;年龄 16～83岁,平均 45岁。闭合性骨折 215例,开放性骨折48例。致伤原因:车祸伤 185例,跌伤 63例,坠落伤 15例。根据 AO/ASIF分型分类 ,A型 105例 (A1型 34例 ,A 2型25例 ,A3型 46例 );B型 20例 (B1型 8例 ,B2型 5例 ,B3型7例 );C型 138例 (C1型 31例 ,C2型 48例 ,C3型 59例 )。合并心脑血管疾病、糖尿病或呼吸系统疾病等比较严重的内科疾病两种以上者26例。治疗分组情况:骨牵引组(A组)15例,95°角髁钢板组 (B组)20例,股骨髁解剖钢板组 (C组 )108例,DCS组(D组)56例 ,逆行髓内钉组(E组)37例,松质骨螺钉组(F组)20例,外固定架联合松质骨螺钉组(G组)7例。骨折分型与治疗选择情况见表1。

表1 股骨远端骨折 263例分型与治疗选择情况(例)

1.2 治疗情况 所有病人入院后,首先处理危及生命的损伤和并发症,积极做好围手术期的处理,评估手术耐受情况。摄术前常规双侧膝关节正、侧位照片,对粉碎性及移位明显的骨折行 CT检查,以了解骨折的类型、骨折在近关节面的情况及软骨损伤情况,决定内固定方式。对于不能耐受手术或者要求选择保守治疗的患者采用骨牵引治疗。

1.3 手术方法 取仰卧位,抬高患侧髋关节以利肢体内旋。多数病人取外侧切口,如骨折涉及关节面,切口向下延长到胫骨结节。从肌间隔分离股外侧肌向前向内牵拉,显露股骨远端,避免剥离内侧软组织。如合并关节内骨折,先复位并固定髁间骨折。当骨折复位后,于股骨远端外侧使用 95°角髁钢板、股骨髁解剖钢板、动力髁部螺钉。或据骨折情况安置逆行髓内钉、松质骨螺钉及外固定架联合松质骨螺钉。

1.4 术后处理 术后应用抗生素,引流管根据引流量情况于 24～72 h拔除。骨折固定牢固,3～7 d进行 CPM锻炼;固定欠牢固,予石膏外固定 4～6周,指导患者进行股四头肌主动功能锻炼。术后 1～3个月根据骨折愈合情况逐步加大患肢负重程度,骨折粉碎严重或延迟愈合、严重骨质疏松者适当延长完全负重时间。

1.5 统计学处理 数据处理应用 SPSS 13.0统计学软件包进行统计学分析,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

263 例获得随访,随访时间 6个月～8年,平均 30个月。术后出现并发症 58例,其中并发膝关节功能障碍 34例,创伤性关节炎 7例,骨折畸形愈合 5例,内固定断裂 4例,膝内、外翻 6例,感染 2例。根据 Neer膝关节功能评分标准,各治疗组临床疗效见表2,优良率 77.5%,统计学结果:非参数检验 ,χ2值=13.697,df值=3,P=0.003,差异有统计学意义。不同骨折类型疗效情况见表3,统计学结果:非参数检验,χ2值=11.692,df值=3,P=0.008,差异有统计学意义。

表2 股骨远端骨折 263例各组治疗方法术后疗效情况

3 讨 论

股骨远端骨折包括髁上及髁间骨折,多数由高能量损伤所致,粉碎性骨折多见,常累及关节面,263例股骨远端骨折C型骨折占 138例。膝关节为负重关节,骨折破坏了股骨髁与胫骨平台、髌骨与股骨关节面的对应关系,改变了膝关节正常的解剖轴与机械轴,破坏了膝关节正常的力学传导,如不能达到解剖复位,必将引起创伤性关节炎[1]。老年患者合并内科疾病及骨质疏松更是治疗的难点。 A组 15例患者选择骨牵引,主要原因是该组患者大多合并心脑血管疾病、糖尿病或呼吸系统疾病等比较严重的内科疾病,有手术禁忌证,年龄高、骨质疏松为其特点。采用骨牵引治疗,患肢制动,骨吸收迅速升高,成骨受到抑制,骨钙以 150～200 mg/d的速度丢失,每周丢失的骨钙占全身骨量的 1%,骨密度可降至29%～36%。骨质疏松的患者骨折愈合慢,需长时间的制动,而肢体的制动进一步加重了骨质疏松,甚至发生再骨折,这样就形成了骨质疏松—骨折—骨质疏松恶性循环[2]。这也是本组治疗效果不佳的原因。本组临床疗效评价优良率 20%。目前股骨远端骨折的治疗多以手术治疗为主,常用的内固定器械有逆行髓内钉、动力髁部螺钉、微创内固定系统、股骨髁解剖钢板等,各种内固定材料有其各自的生物力学特征及优缺点[3]。

95°角髁钢板组(B组)治疗 20例 A型骨折患者,临床疗效评价优良率 75%。股骨 95°角髁钢板具有抗弯、抗扭、抗剪力及抗旋转等作用,坚强的内固定既有利于骨折愈合,又为早期锻炼膝关节创造了条件。主要的缺点是创伤大、操作复杂、容易造成医源性损伤。2000年后我们改用股骨髁解剖钢板、动力髁部螺钉及逆行髓内钉治疗。股骨髁解剖钢板、动力髁部螺钉操作简单,但术中要进行较为广泛的软组织剥离,术后容易发生黏连,影响膝关节的屈伸活动。股骨髁解剖钢板在各类型骨折中广泛应用,特别适合 C型骨折,其优点是钢板可以和股骨远端紧密贴附,使骨折达到满意的对位,并且对骨缺损可以进行植骨,C组 108例中临床疗效优良率为80.5%。动力髁部螺钉具有良好的力学稳定性,有效降低了内外翻发生率,但对骨质疏松或髁间严重粉碎性骨折,置入较粗的主螺钉需去除一些骨质,因而大量松质骨被刮除,使固定欠牢固,不利于骨折愈合,还容易造成螺钉松动、退出[4]。D组 56例中临床疗效优良率为 76.7%。采用 95°角髁钢板、股骨髁解剖钢板、动力髁部螺钉治疗股骨远端骨折,临床效果有显著差异,但 95°角髁钢板、DCS对骨折类型要求更为严格。

髓内钉技术被称为“生物性”内固定技术,对骨折的固定方式为中央型内夹板固定,较符合人体生理特点,有利于骨痂的塑形。中心固定在理论上优于外固定,其可减少力臂,降低内外翻成角及内固定失败的发生率[5]。 E组 37例中临床疗效优良率为 86.4%,明显优于 95°角髁钢板组、股骨髁解剖钢板组和动力髁部螺钉组,但未用于 C3型骨折的治疗。C3型骨折因髁部本身粉碎严重,破坏了逆行钉入点,如果应用髓内固定,可能会增加分离趋势,对髁部骨折不能有效固定,易发生应力集中,导致髓内钉折断或骨折不愈合[6]。 7例 C3型严重开放性骨折患者,我们采用外固定架联合松质骨螺钉治疗,临床疗效优良率为 71.4%。外固定架可以多方向、多部位进行调节,术后还可做进一步的调整,可同时起到骨折牵引、复位和固定的作用,克服了髁间分离和远端后移成角,使骨折达到满意的复位,达到了保证髁部关节面的平整和骨折端力线正确的治疗要求[7]。对于 B型单纯股骨内外髁骨折,单独使用松质骨拉力螺钉就能达到良好的复位及固定[8]。F组 20例中临床疗效优良率为 95%,取得很好的疗效。

在股骨远端骨折的各种类型中,B型骨折优良率为90%,A型骨折为 84.7%,C型骨折为 68.1%。B型骨折疗效最好,A型骨折次之,C型骨折最差,主要考虑 C型骨折的骨折线直接破坏关节面和干骺端,同时破坏了股骨远端的负重力线,即使行手术内固定治疗,也往往难以恢复关节面的平整及正常的负重力线,从而导致术后骨关节炎及关节畸形。同时 C型骨折的原发性创伤通常较严重,合并伤多,这些都直接影响术后疗效。C3型骨折较 C1型骨折优良率高的原因是我们大量采用了股骨髁解剖钢板治疗;外固定架联合松质骨螺钉治疗 C3型严重开放性骨折效果也不错,骨折愈合后无需二次手术取出内固定,避免膝关节的再次损伤。

治疗股骨远端骨折出现并发症最多的是膝关节功能障碍,本组达 34例。为了提高疗效,减少手术并发症,应用锁定钢板治疗是一种新的内固定方法。锁定钢板是一种生物学固定方法,该系统设计合理,配有良好的手术器械,手术操作简单、安全。特别是对于股骨髁部这类严重的粉碎性骨折,由于锁定钢板本身的稳定性,不必通过螺钉的拉力强力将骨块拉向钢板以取得牢固的固定,复位后不存在复位丢失,可以较好地维持骨折的解剖复位,有助于骨折的顺利愈合及膝关节晚期的功能恢复[9]。

为了提高股骨远端骨折的疗效,减少术后并发症,应根据骨折的分型、内固定的结构特点、老年人普遍存在的骨质疏松及合并多种内科疾病的情况,提倡个性化的选择治疗方法。对于 A型骨折,优先选择逆行髓内钉、动力髁部螺钉、95°角髁钢板(根据术者操作熟练程度);对于 B型骨折,选择松质骨螺钉;而 C型骨折,股骨髁解剖钢板更能发挥作用;外固定架联合松质骨螺钉更适合治疗 C3型严重开放性骨折。

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