股骨转子下骨折的手术治疗

刘秦松 ,丁尔勤 ,梁晶峰 ,李长青 ,蔡宇,徐华 ,李文成 ,张国强

(天津港口医院骨科,天津 300456)

股骨转子下骨折是临床常见的骨折,是一种特殊类型的髋部骨折,约占髋部骨折的 10%～34%,特别在老年人群中发生率更高。由于其独特的解剖位置和生物力学特点,此类型骨折在保守治疗中容易发生髋内翻、旋转畸形、肢体缩短及骨不连等并发症。因此,对于股骨转子下骨折,笔者大多数采取手术治疗。本院自 2002年 1月至 2008年 10月以来,手术治疗股骨转子下骨折并随访病人 32例,获得良好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 32例患者,男 23例,女 9例;年龄 34～78岁,平均 58岁。左侧 18例,右侧 14例;受伤至手术时间4～10d,平均 6d。致伤原因:交通事故伤 7例,行走跌伤 12例,高处坠落伤 4例,重物砸伤 3例 ,多发伤 6例。骨折按 AO系统 Muller分类[2]:32-A型 11例 ,其中 32-A1型 8例、32-A2型 3例。 32-B型 9例,其中 B2型 7例、B3型 2例。 32-C型 12例 ,其中 C1型 4例 ,C2型 8例。 18例术前行 3维 CT检查。动力髁螺钉(dynamic condyler serew,DCS)内固定治疗 9例,股骨重建钉(trochanteric antcgrade nail,TAN)内固定治疗 23例。术前行骨牵引治疗 25例。合并内科疾病 22例,其中患糖尿病者 12例 ,心肺系统疾病 15例,高血压者 10例,经内科调整后得到改善。下肢深静脉血栓 1例,术前安放下腔静脉滤器。32例病人术前每日应用低分子肝素钙 4100单位行皮下注射。

1.2 手术方法

1.2.1 动力髁螺钉内固定法 选用 DCS内固定.硬膜外麻醉或全麻,采用 Watson-Jones入路显露骨折端,患肢外展中立位牵引,内侧骨膜及附着于骨块的软组织尽量不剥离,复位后,合并有较大碎骨块先用拉力螺钉固定。C型臂透视下于大转子顶点下 2～3 cm处用 95°髁导向器,选外侧皮质前后径中点,水平打入导针,针头距股骨头软骨下 1.5cm左右,位于股骨头内下象限,保持适当前倾角,保证侧位上针位于股骨颈内,依次扩孔、攻丝、拧入髁螺钉,拔出导针,安放长套筒钢板,紧贴股骨外侧骨皮质,上骨折远端骨皮质螺钉,一般为 3～5枚螺钉固定。对于合并内侧严重粉碎骨折有骨缺损者,取骼骨剪成骨条植骨。本组病例手术时间为 90～180 min,平均为 140 min,术中出血量为 400～1000 mL,平均600 mL。

1.2.2 股骨重建钉内固定法 选用的 TAN内固定。硬膜外麻醉或全麻。患者仰卧于骨科手术牵引床上,C型臂 X线机引导下进行手术,在扩髓,打入髓内钉之前,骨折应先进行复位。取股骨大转子顶点近端 12～15cm处作 3～5cm纵向切口,钝性分离显露股骨大转子顶点,我们推荐进钉点应略偏于大转子顶点的内侧[3]。导向器把持下钻入 1枚斯氏针,C型臂 X线机透视满意后,用开孔器在进钉点开孔,穿透皮质,放入球形导针.扩髓后选择直径、长度合适的主钉,用手连接器将 TAN插入髓腔 ,再次 C型臂 X线机透视,满意后安装瞄准器,将加压螺钉导针打入股骨颈内,拧入加压螺钉,螺钉头距股骨头软骨下 1.5cm左右,拧入防转螺钉,在股骨远端平行拧入 2枚锁钉。

本组股骨重建钉病例 23例,10例采用切开复位,13例闭合复位,手术时间为 90～140 min,平均为 110 min,术中出血量为 300～600mL,平均 400mL。

1.2.3 术后处理 围手术期常规应用抗凝,预防深静脉血栓的形成。在没有其他合并伤、使用重建钉治疗的患者,在术后第 1天即可进行床椅间活动,并在床上主动锻炼股四头肌,术后 2周行患肢 CPM(连续被动活动)功能锻炼。大多数单处骨折患者在 4～8周时可借助拐杖恢复社会活动,8～12周开始驾车,伤后 3～5个月达到完全负重。大多数患者能恢复功能,恢复原来工作。对没有并发症的急性转子下骨折,用重建钉治疗的骨折愈合率平均为 95%～100%。对于严重粉碎性骨折和伴有骨质疏松的老龄患者推迟下地活动的时间。

2 结 果

2.1 髋关节疗效评价标准 优:髋部无疼痛,骨关节活动恢复到伤前情况。良:髋部偶有疼痛,骨关节活动大部分恢复到伤前情况。可:骨折愈合 ,有轻度髋内翻,骨关节活动受限,轻度疼痛。差:骨折畸形愈合或未愈合,髋部疼痛严重,不能行走。

2.2 本组病例均获得随访,时间为 8个月～7年,全部患者均达到骨性愈合,功能恢复满意 ,无感染、锁钉断裂、畸形愈合、股骨头缺血性坏死等并发症。轻度髋内翻,颈干角约 110°者 3例。手术优良率分别为 77.7%和 91.3%。疗效结果见附表。

表1 两种治疗方法结果比较

3 讨 论

一般认为股骨转子下骨折是指小转子上界与小转子以远 5～7 cm以内的骨折,范围包括小转子至股骨峡部,是松质骨移行为股骨干皮质的区域,其皮质比其他部位要薄[1]。由于髋关节周围肌肉牵张力较高,骨折端的移位较明显,尤其是高能量损伤所致的股骨转子下骨折,往往呈粉碎性、移位较明显、软组织损伤重以及骨折块血运破坏,闭合复位成功可能性较小。而在低能量损伤中,则以高龄骨质疏松患者为多,转子下为应力集中区域,故在治疗上较为困难。目前多数学者主张早期手术治疗,以达到坚强内固定、早期功能锻炼的目的。

目前,对股骨转子下骨折手术治疗采用髓外固定和髓内固定两大类。其中 95°角钢板和 DCS即属髓外固定。DCS初始的设计是用于股骨远端的髁部骨折,随着多次改进和发展,并由 AO学派首先倡导用于髋部骨折[2]。相对髋动力加压钢板 (dynamic hip screw,DHS)而言,DCS有其明显的优点。DCS的钢板与拉力螺纹钉成 95°角,当髁螺钉平行于膝关节面,钢板与骨干在一条线上时,骨干与膝关节的生理角度不会改变,股骨大粗隆最高点到股骨颈下缘与头结合部稍上方的连线与股骨干长轴约成 95°。钢板上端有一个向外的弧形突起,符合股骨远端和大转子的解剖形态。DCS入点高,因而可于骨折近端增加数枚螺钉固定,同时增加了近端的抗屈曲旋转能力,达到牢固固定。主钉水平打入,若为防旋还可在其近端用长松质骨螺钉固定骨折区桥接固定可避免干扰局部血运,从而降低术后并发症发生率[3]。动力髁螺钉结合了拉力螺钉和侧方钢板的优势,手术操作简单,但手术暴露大,出血多,由于远离人体的负重轴,因此只能用于稳定性股骨近端骨折的固定,拉力螺钉切出股骨头是其常见并发症。

对于不稳定性股骨转子下骨折,髓内固定系统由于具有杠杆力矩更小等生物力学优势和对软组织损伤小等技术优势而成为理想的固定装置[4]。股骨重建钉用于固定股骨近端骨折,因其是髓内固定,其承受应力的轴心比 DHS、DCS向内移,抗疲劳能力增大,进而对骨折是否稳定的要求不高,例如复位后内侧小转子的完整与否、大转子外侧髋螺钉和股骨颈螺钉进针点骨皮质的完整与否或粉碎骨折等,只要近端 2枚锁钉放置在正确的位置,其稳定性可以满足患者早期主动活动和部分负重的需求。重建钉主要并发症是:股骨近端锁钉出现“Z-效应”失败,即防旋螺钉(颈螺钉)向髋臼内移动或向外退出。

使用 TAN过程中,我们体会:a)尽可能闭合复位穿钉,因此术前在骨科牵引床上良好的复位是手术成功的基础,术中必须对主钉和拉力螺钉进钉点进行正确定位,并在 C型臂的监控下确保拉力螺钉均位于股骨颈内的合适位置,以利骨折端血运的保护,若复位困难,取骨折端辅助小切口进行复位。 b)TAN主钉有 5°外翻角,应以大转子顶点为开口 ,太偏内易造成股骨颈骨折,偏前易致骨折端向后成角畸形。c)应选择适合患者最大尺寸的股骨重建主钉,股骨重建钉主钉必须充满扩髓后的峡部髓腔以减少移动变形,防止断裂。d)确保下位孔拉力螺钉紧靠股骨颈下侧骨皮质,应仔细调整主钉插入深度。

闭合复位骨折是实现股骨转子区骨折固定的基础。对由于骨折近端屈曲或远端向后移位而需要术中复位的骨折,术者可借助连接主钉的瞄准器抬高下沉的股骨远端,恢复在侧位的骨折力线。然后由助手维持该骨折的力线,术者分别交锁近端和远端螺钉。有些转子下骨折病例,通过闭合牵引很难达到较为理想的复位,较为常见的是股骨近端由于受髂腰肌的牵拉向前移位,股骨远端向后移位,同时股骨远端向内移位的情况也较常见。对于这种情况,闭合复位完成手术有相当的困难,常常需要切开复位才能完成手术。对此,可采用有限切开的方法进行。将骨折两端轻度的过牵,使骨折的远近端轻度分离,沿股骨小转子放置骨勾,辅助骨折块复位,无需剥离骨膜或用 TAN的主钉在开口后直接插入骨折的近端,在接近骨折线时,以主钉撬动股骨近端,根据正侧位透视了解的骨折移位方向,用 TAN主钉的钉尖探到股骨骨折远端插入髓腔[5]。插入髓内钉的关键是徒手把持髓内钉,轻轻地来回旋转。不主张用锤子打入,因为这可导致医源性股骨骨折。大多数的股骨转子下骨折需要用长的重建钉固定,并在重建钉的远端作交锁固定。

IN TERTAN是专门针对股骨近端骨折而设计的新一代髓内固定产品,联合交锁的双钉模式既避免了传统重建钉产生的“Z-效应”,又提供了可控制的滑动加压效果。远端采用独特发夹样分叉设计,以降低应力集中,避免远端周围骨折,减少疼痛发生。但其器械昂贵,对术者手术操作技术要求较高。

总之,股骨转子下骨折分型复杂,髓内及髓外固定技术均有其相应优缺点。但以 IN TERTAN为代表的新一代髓内固定较髓外固定更具生物学与生物力学优势,能减少手术创伤,固定更为坚强、更有利于骨折愈合及早期功能锻炼 ,降低了并发症,甚至用于稳定或无移位的股骨转子骨折病例,未来应用将更加普及[6]。当然,对于具体的病例应当选择合适的髓内或髓外固定物,并且手术者对不同固定物手术操作的熟练程度也是影响治疗方法选择的一个重要因素。

[1] Bruce D.Browner Jesse B,等.创伤骨科学 [M].王学谦,娄思权,侯筱魁,等译.第 1版(中文版).天津科技翻译出版公司,2007,(1):1792-1833.

[2] 周新立,张成泉,阮文辉,等.应用动力髁螺钉固定治疗股骨转子下骨折[J].实用骨科杂志,2007,13(4):240-241.

[3] 滕宏伟 ,陈远,张劲松,等.95°动力髁螺钉治疗股骨粗隆下粉碎性骨折 92例 [J].广东医学,2007,28(8):1375.

[4] 肖湘,张建国 ,周连兴 ,等.第三代 Gamma钉微创治疗股骨转子周围骨折 [J].中华骨科杂志,2008,4(28):278-281.

[5] 徐礼森,张晨,夏侃 ,等.应用股骨近端髓内钉治疗股骨转子周围骨折 [J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(8):632-634.

[6] Anglen JO,Weinstein JN.American board of Orthopaedic surgery Research Committee.Nail or plate fixation of intertrochanteric hip fractures:changing pattern of practice.A review of the American Board of Orthopaedic Surgery database[J].J Bone Joint Surg Am,2008,90(4):700-707.