涉及胫骨平台后内侧骨折的手术疗效分析

华炯,黄伟杰

(上海浦南医院骨科,上海 200125)

涉及胫骨平台后内侧的骨折属于少见的高能量损伤,若处理不当,将会引起严重的并发症。目前国内外尚无完整统一的治疗方案。我院从 2004年 1月至 2008年 6月共治疗此类患者 10例,现报告分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例男性 6例,女性 4例;年龄 24～62岁。致伤原因:车祸致伤 5例,摔倒致伤 5例。据罗从风等[1]的胫骨平台骨折的三柱分型(见图1):双柱骨折 8例(其中外侧柱+后侧柱 5例,内侧柱+后侧柱 3例),三柱骨折 2例,均为涉及后内侧平台的新鲜闭合性骨折,无血管神经损伤。

图1 胫骨平台三柱分型示意图

1.2 术前准备 所有患者均行 X线平片,CT扫描及二维、三维图像重建,明确骨折形态的详细情况,评估软组织状况。同时予以跟骨牵引,消肿止痛等治疗,完善各项术前检查。

1.3 手术方法 本组患者采用硬膜外麻醉,术前半小时静脉滴注抗生素。 先取俯卧位,屈膝 20°～30°,采用后内侧倒“L”形切口。切口自窝横纹下1～2cm沿腓肠肌内侧头弯至远端,切开皮肤、皮下组织后 ,向两侧筋膜下游离皮瓣,注意保护隐神经,显露半腱肌、半膜肌和腓肠肌内侧头,向外牵开腓肠肌内侧头并保护动脉及胫神经,向内牵开半腱肌腱,显露半膜肌在后关节囊上的附着,自关节线向下切开半膜肌附着,骨膜下剥离 ,沿关节线切开后关节囊,向上牵开内侧半月板后角,可显露胫骨后髁的关节面。如需显露后外侧平台或向远端延伸,可将肌及比目鱼肌从平台后方作骨膜下钝性剥离并以 Hoffman拉钩等将其掀向外侧,纵向切开关节囊并剥离部分比目鱼肌起点即可显露出后侧平台及胫骨近端后侧面。然后暴露关节面,观察其是否平整,若有塌陷则通过骨折间隙或开小的骨窗用顶棒等复位,空腔处植骨,骨折复位满意后用 3.5 mm直径螺钉的有限接触加压钢板支撑内固定。必要时再通过前外侧或前内侧髌旁切口切开皮肤、皮下组织后分离肌肉起点,显露胫骨外、内侧髁,同样方法复位后,放置高尔夫型钢板内固定。

本组 1例三柱骨折,予以前外侧+前内侧切口复位,前侧双钢板+拉力螺钉内固定。4例双柱骨折予以前外侧+后内侧切口复位,前外、后内侧双钢板内固定。2例双柱骨折予以前内侧+后内侧切口复位,内侧双钢板内固定。2例双柱骨折予以前外侧+后内侧切口复位,前外、后内、后外侧三钢板内固定。1例三柱骨折予以前外侧+前内侧+后内侧切口复位,前外、前内、后内侧三钢板内固定(见图2)。

图2 后内侧倒“L”形切口

1.4 术后处理 术后 72 h拔出引流管,常规抗感染,消肿等治疗。术后第 3天起(严重粉碎骨折术后 1周起)行合适功能锻炼。

2 结 果

本组患者全部得到随访,时间 12～26个月,平均(18.81±0.31)个月。1例通过前外侧和前内侧切口复位,前侧双钢板+拉力螺钉内固定病例术后半年内出现后内侧平台劈裂骨折塌陷移位,其余骨折均于 15周内愈合,术后 12个月通过 AKSS(American Knee Society Score美国膝关节协会评分 )[2]膝评分 92分 (70～97分 )和功能评分 93分 (69～98分),优良率均达到 80%。测量术后 3个月与 12个月平台内翻角及平台后倾角度数,通过 SPSS11.0软件统计 P＞ 0.05(见表1)无显著差异。本组无感染,血管神经损伤等并发症。

典型病例:女性,45岁双柱骨折 (外侧柱+后侧柱),后内侧倒“L”形切口+前外侧切口,前外、后内、后外侧三钢板内固定,术前、术后的影像学资料 (见图3～4)。

图3 胫骨平台骨折术前 X线片、CT及二维,三维重建

图4 胫骨平台骨折术后 X线片

表1 内翻角和平台后倾角

3 讨 论

胫骨平台后内侧骨折通常是膝关节屈曲内翻,股骨髁撞击胫骨平台后内侧,由强大外力造成胫骨平台后内侧骨损伤。大部分骨折为后侧冠状面劈裂或伴有塌陷。生物力学实验证实,内侧平台受到负载后的塌陷远比外侧明显。人站立或行走时,内侧平台承受大部分的膝关节应力,容易导致骨折的继发移位,使得对固定的稳定性要求较高。单纯前内侧入路不仅很难显露后内髁,而且通过拉力螺钉进行固定的骨折稳定性主要依靠其水平面压力,由于膝关节屈曲时平台后侧所受剪切力很大,拉力螺钉很难维持骨块稳定。本组 1例通过前外侧和前内侧切口复位,前侧双钢板+拉力螺钉内固定病例,术后半年后内侧平台骨折发生塌陷移位,就是因为内固定缺乏足够的力学稳定性造成的。

Higgins等[3]研究发现,胫骨平台双髁骨折伴有后内侧骨折块的发生率较高,涉及关节面,移位不稳定骨折需通过后内侧切口,直视下复位内固定能取得良好的效果。Weil等[4]认为,后内侧切口加用抗滑钢板是解决涉及内后侧骨块的复杂胫骨平台双髁骨折的有效方法。本组 9例通过改良的后内侧倒“L”形切口可以使胫骨后内髁充分显露,上提内侧半月板后角可以直视后内髁关节面,切开比目鱼肌、肌起点从平台后方作骨膜下钝性剥离并以 Hoffman拉钩等将其掀向外侧,可显露出后侧平台及胫骨近段后侧面,同时又避免损伤动脉和胫神经,能在直视下复位骨折及关节面。使用 3.5mm直径螺钉的有限接触加压钢板固定平台后髁,生物力学研究证实大型内固定系统与小型内固定系统在整体抗负荷能力上没有显著性差异,但小型内固定系统局部抗压缩要比大型内固定系统强[5],所以对固定后内侧“关键骨块”效果理想。本组 9例联合后内侧入路复位内固定手术病人术后均没有出现关节面明显塌陷和骨折块移位。

由于使用联合切口所以对软组织情况要特别重视,稍有疏忽整个手术治疗将前功尽弃。有人主张[6],在伤后 48 h内手术效果良好。但对于局部软组织肿胀明显,且出现张力性水疱者,经验原则是:选择皮肤出现皱纹时手术,并注意两切口间皮肤桥尽量大于 7 cm。 Howard等[7]报道其 46例手术中有 41例两切口间皮肤桥小于 7 cm,最少仅 5 cm,结果只有 1例切口感染,他认为只要悉心保护软组织就可以避免并发症。我们术前对每例患者软组织情况都进行评估,同时予以跟骨牵引,围手术期消肿对症治疗,术中两切口间皮肤桥保持 6cm以上,减少大范围剥离皮瓣,有限切开 ,应用间接复位技术微创手术等措施最大限度地保护软组织,本组无一例术后切口感染,皮瓣坏死。

近年来,胫骨后倾角在生物力学重要意义逐渐引起重视,它能维持膝关节前后交叉韧带的张力,使股骨髁在膝关节屈伸运动时能正常的滑动及滚动,利于膝关节的屈曲,如胫骨后倾角过大,易出现膝关节伸直障碍,过小则屈膝受限或膝伸直时不稳。 Chiu等[8]研究认为,内侧平台后倾角与胫骨平台后倾角密切相关。所以我们认为,涉及胫骨平台后内侧有移位的骨折应行切开复位内固定术,解剖复位平整关节面,恢复后倾角。同时术中还应注意以下情况:如复位、固定不佳,植骨量不足则会引起关节面塌陷;植骨过多,螺钉拧得过紧等引起关节面阶梯状隆起,这些都将直接影响胫骨后倾角,进而引起膝关节功能障碍。本组术后采用 AKSS评分同时又通过测量术后 3个月与 12个月平台后倾角的度数(P＞0.05无显著差异 ),结果说明涉及胫骨平台后内侧的骨折通过改良的后内侧倒“L”形切口联合前侧切口 ,准确复位 ,选择合适内固定手术的疗效优良。

[1] 罗从风,胡承方,高洪等.基于 CT的胫骨平台骨折的三柱分型 [J].中华创伤骨科杂志,2009,3:201-205.

[2] 张国宁,王友.膝关节评分标准的评估 [J].中华外科杂志,2006,8(16):1141-1143.

[3] Higgins TF,Kemper D,Klatt J.Incidence and morphology of the posteromedial fragment in bicondylar tibial plateau fractures[J].Orthop Trauma,2009,23(1):45-51.

[4] Weil YA,Gardner M J,Boraiah S,et al.Posteromedial supine approach for reduction and fixation of medial and bicondylar tibial plateau fractures[J].Orthop Trauma,2008,22(5):357-362.

[5] Katunakar,Maddaw A,Egol,et al.Split Depression Tibial Plateau Fractures A Biomechanical study[J].OrthopTrauma,2002,16(3):172-177.

[6] 刁振鸿,陈晔,马向阳.双切口双钢板加植骨治疗高能量胫骨平台骨折 [J].实用骨科杂志,2009,15(1):10-17.

[7] Howard JL,Agel J,Barei DP,Benirschke SK,et al.Prospective study evaluating incision placement and wound healing for tibial plafond fractures[J].Orthop Trauma,2008,22(5):299-305.

[8] Chiu KY,Zhang SD,Zhang GH.Posterior slope of tibial plateau in Chinese[J].Anhroplasty,2000,15(2):224-227.