后入路重建钢板或重建带内固定治疗移位肩胛骨骨折

张俊,沈燕国,宋飒,秦惠敏,胡晓亮,孙万驹

(1.上海市浦东新区人民医院骨科,上海 201200;2.上海市第六人民医院骨科,上海 200233)

肩胛骨骨折在临床上比较少见,而且以往多数以保守治疗为主,但部分患者经保守治疗后可能存在持续的疼痛或者肩关节功能障碍。2007年 9月至 2009年 9月 ,作者采用后入路对 15例移位肩胛骨骨折进行重建钢板或重建带内固定治疗,取得良好效果,现将治疗情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 15例 ,男 13例 ,女 2例;年龄 19～66岁,平均 41岁;均为闭合性骨折。致伤原因:车祸伤 9例,坠落伤6例;左侧 5例 ,右侧 10例。合并伤:多处肋骨骨折8例 ,血气胸或肺挫伤5例 ,颅脑外伤 3例 ,腹部脏器损伤3例,同侧肩锁关节脱位1例,骨盆骨折和股骨转子下骨折1例。根据 Miller-Ada肩胛骨骨折分型标准[1],Ⅱ A型(解剖颈骨折)1例,Ⅱ C型(肩胛颈下部骨折)4例,Ⅲ型(肩胛盂骨折 )2例 ,Ⅳ型 (肩胛体骨折)8例。8例行重建钢板内固定 ,7例行重建带内固定,手术均在伤后 2周内进行。

1.2 手术方法 全麻,俯卧位,采用后方入路:切口始自肩峰沿肩胛冈下缘向内至肩胛冈中点或中内 1/3,再弧形向下经肩胛骨体部至肩胛骨下角。锐性分离三角肌后部和冈下肌肩胛骨内侧缘,将冈下肌翻向外侧,显露肩胛骨外侧缘及肩胛颈部,注意保护肩胛上神经和动脉及三边孔、四边孔内容物。解剖复位骨折端,用克氏针或点状复位钳临时固定,塑形重建钢板或重建带,根据骨折类型置于肩胛颈、肩胛骨外侧缘、肩胛骨内侧缘及肩胛冈等部位,用螺钉固定。放置负压引流,关闭切口。

1.3 术后处理 术后用颈腕吊带或三角巾悬吊保护患肢,疼痛缓解后即开始肩关节锻炼,先作前后方向的摆臂锻炼,后作转圈锻炼,然后作爬墙锻炼,辅以被动外展和上举活动。6～8周后可逐渐开始完全范围的功能锻炼。

2 结 果

15例均获随访 ,时间 4～27个月 ,平均 (16.9± 8.3)个月。 骨折愈合时间为 8～12周 ,平均(10.4±1.7)周,未发现骨折不愈合、内固定松动或断裂、血管神经损伤等并发症。按Hardegger肩关节功能评定标准进行评价[2],优:肩关节活动不受限,外展肌力 5级,无肩周疼痛,本组 12例;良:肩关节活动略受限,外展肌力 4级,肩周有轻度疼痛,本组 2例;可:肩关节活动中度受限,外展肌力 3级,肩周中度疼痛,本组 1例;差:肩关节活动严重受限,肩周严重疼痛,外展肌力 2级,本组无。本组优良率 93.3%。典型病例影像学资料(见图1～6)。

3 讨 论

3.1 肩胛骨骨折的诊断 肩胛骨骨折属高能量损伤,常合并其他损伤或骨折,在收治入院时,常以颅脑及胸腹部外伤为主,在外科治疗时往往造成漏诊,因此对多发伤患者应进行全面的体格检查。本组病例合并骨盆骨折和股骨转子下骨折 1例,在颅脑和胸部外伤治疗稳定后转入骨科时,因患者无肩胛部不适主诉,开始时未注意到肩胛骨骨折,后从影像资料中发现肩胛骨骨折 ,避免了漏诊。对肩胛骨骨折患者,同样应该注意是否存在合并伤,应优先处理危及生命的合并伤。本组病例合并多处肋骨骨折 8例,血气胸或肺挫伤 5例,颅脑外伤 3例,腹部脏器损伤 3例。

X线检查是骨折诊断的基本手段,但对于肩胛骨骨折具有明显的局限性,三维 CT重建应作为常规检查,充分显示骨折的立体及整体形态[3],提高诊断的准确性,对治疗方案和内固定的选择提供可靠的依据。

图1 Miller-AdaⅡ C型肩胛骨骨折术前 X线片

图2 术前三维 CT重建

图3 应用重建钢板内固定术后 X线片

图4 Miller-AdaⅣ型肩胛骨骨折术前 X线片

图5 术前三维 CT重建

图6 应用重建带内固定术后 X线片

3.2 肩胛骨骨折的手术指证 大多数肩胛骨骨折移位轻,可采用非手术治疗,但对于移位明显的肩胛骨骨折需要手术治疗。 Ada等[4]对 113例肩胛骨骨折的回顾研究发现,用非手术治疗可出现伸展无力、肩峰下疼痛等肩关节功能障碍,50%～100%的患者发生静息痛,40%～60%的患者出现伸展无力,20%～60%的患者出现伸展疼痛,严重影响患者的生活和工作 ,而手术病例固定牢固,早期功能锻炼,获得满意效果。陈志平等[5]对 10例移位明显的肩胛骨骨折采用切开复位重建钢板内固定,术后肩关节功能优良率为 90%。一般认为,冠状面和横截面成角大于 40°或移位大于 1 cm的肩胛颈骨折[6]、移位大于 3～5mm的关节内骨折[7]、移位的肩胛体骨折[8]需要手术治疗。

本组 15个病例主要为移位明显的肩胛体骨折(Miller-AdaⅣ型)8例及肩胛颈下部骨折(Miller-AdaⅡ C型 )4例,2例肩胛盂骨折(Miller-AdaⅢ型)关节内移位大于5mm,1例解剖颈骨折(Miller-AdaⅡ A型)合并同侧肩锁关节脱位,属于不稳定型骨折。采用切开复位内固定后,肩胛骨的正常形态得到恢复,随访未发现骨折不愈合、内固定松动或断裂、血管神经损伤等并发症。按照 Hardegger肩关节功能评定标准进行评价,8例肩胛体骨折患者肩关节功能为优;4例肩胛颈下部骨折 3例优,1例良;2例肩胛盂骨折患者1例优,1例可;1例解剖颈骨折患者为良。

3.3 肩胛骨骨折的手术入路 肩胛骨骨折的手术入路有前方入路、后方入路、后上入路和前后联合入路等。常用的后方入路为 Judet入路,切口起自肩峰,沿肩胛冈下缘向内至肩胛骨内侧缘,再沿肩胛骨内侧缘向下至肩胛骨下角。此入路对于肩胛骨外侧缘及颈部骨折的显露较为困难,切口长,创伤大,软组织的剥离范围广。我们设计的切口仍起自肩峰,沿肩胛冈向内至肩胛冈中点或中内 1/3,再弧形向下经肩胛骨体部至肩胛骨下角。此入路可以相对容易的显露肩胛骨外侧缘及颈部骨折,切口短,创伤小,对于软组织剥离范围小。

3.4 肩胛骨骨折内固定的位置及选择 肩胛骨形态不规则,选择合适的内固定位置及合适的内固定对于治疗肩胛骨骨折具有重要的意义。冈上窝和冈下窝骨质菲薄,肩胛骨内侧缘、外侧缘、肩胛冈、肩胛颈、肩峰、喙突等部位骨质较厚,适于放置内固定。对于肩胛体及肩胛颈骨折,常选用的内固定位置为肩胛颈、肩胛骨外侧缘、肩胛骨内侧缘及肩胛冈。本组病例内固定的选择位置就是这几个部位。本组 8例行重建钢板内固定,7例行重建带内固定。重建钢板和重建带可以折弯适应肩胛骨外侧缘和内侧缘不平整的骨嵴,钢板帖服后易于螺钉固定,恢复解剖结构。但是,重建带比重建钢板在折弯上更有优势,重建带可以很方便地从肩胛骨外侧缘或者内侧缘向肩胛冈折弯,钢板十分帖服,因为肩胛冈骨质较好,螺钉固定更为牢固。相反,由于重建钢板相对帖服差,从肩胛骨外侧缘向肩胛冈折弯时操作较为困难,肩胛骨内侧缘固定时往往跨过肩胛冈向上(见图3),固定强度不如螺钉固定于肩胛冈牢固 (见图6)。在钢板折弯时间上,本组 7例重建带内固定病例明显短于 8例重建钢板内固定病例。

总之,采用重建钢板或重建带内固定治疗移位肩胛骨骨折能够达到坚强固定,有利于肩关节功能的早期恢复。

[1] Miller M E,Ada JR.Injuries to the shoulder girdle.Part I:Fractures of the scapula,clavicle,and glenoid[M]∥Browner BD,Jupiter JB,Levine AM,et al.Skeletal trauma fracture,dislocation,ligmentous injuries.2nd ed.Beijing:Science Press,2001:1657-1658.

[2] Hargegger FH,Simpson LA,Weber BG.The operative treatment of scapular fracture[J].J Bone and Joint Surg(Br),1984,66(5):725-731.

[3] 王劲 ,张雪林,李树祥,等.三维重建技术对肩胛骨骨折的诊断价值 [J].中华骨科杂志,2003,23(10):615-617.

[4] Ada JR,Miller ME.Scapular fracture analysis of 113 cases[J].Clin Orthop,1991,(269):174-180.

[5] 陈志平,左朝江,蒋裕华,等.重建钢板内固定治疗移位型肩胛骨骨折 [J].实用骨科杂志,2009,15(6):447-448.

[6] 贾键.肩胛骨骨折的分类及手术治疗 [J].中华骨科杂志,2003,23(2):100-104.

[7] Schandelaier P,Blauth M,Schneider C,et al.Fractures of glenoid treated by operation[J].JBone Joint Surg(Br),2002,84(2):173-177.

[8] 周东生,李连欣,王鲁博 ,等.改良 Judet手术入路治疗复杂肩胛骨骨折 [J].中华外科杂志,2006,44(24):1686-1688.