胫骨平台后方剪力骨折的手术治疗

连福明,朱轶,谢彬

(福建医科大学附属三明市第一医院骨科,福建三明 365000)

胫骨平台后方剪力骨折(posterior shearing tibial plateau fracture)相当少见,多见于高能量损伤。发生机制多是膝关节屈曲时遭受强大的轴向暴力,其骨折线为胫骨平台的后部冠状面劈裂骨折,部分伴有关节面的下陷,可伴有半月板的损伤及韧带的损伤。国内关于此类骨折的报道较少,现有的骨折分型体系对此类骨折无很好的描述,应用常规的前方入路也无法对骨折块进行有效的显露、复位和固定。2004年 6月至 2006年 7月,作者采用后外侧或后内侧切口治疗了 11例胫骨后平台骨折,术后疗效满意,总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共 11例患者 ,男 8例,女 3例;年龄 18～56岁,平均 36.3岁;左膝 4例,右膝 7例。外伤原因:车祸6例,矿井下煤块塌方压砸伤 5例。胫骨平台内后髁骨折 4例,后外髁骨折 3例,累及后内、外髁 4例;1例伴有髌骨开放性骨折,1例伴有内侧半月板损伤,3例伴有外侧半月板损伤,1例伴有内外侧半月板损伤同时有前交叉韧带断裂;没有合并神经及血管损伤的病例。合并颅脑损伤 2例,合并肋骨骨折血气胸 1例;骨折发生至手术时间 7～14 d。

1.2 辅助检查 在前后位 X线片上表现的很不明显,关节面的塌陷显示不清楚;CT检查及三维重建可以清楚显示骨折的情况;MRI检查可以了解半月板、侧副韧带、交叉韧带损伤情况;综合这些检查明确损伤的情况,以便术前制定出详细的手术方案。

1.3 手术方法 所有患者均采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉,大腿根部使用气囊止血带,俯卧位,胸腹部置马蹄垫枕悬空。髌骨下方垫枕,术前半小时预防性使用 1剂抗生素,手术时间超过 3h的追加 1剂抗生素。

1.3.1 手术入路 后外侧入路:切口在膝后方关节线上4 cm处股二头肌肌腱的内侧缘开始,沿该肌腱向下至腓骨小头下方约 7～8 cm,沿股二头肌内缘和腓骨小头后方显露腓总神经,注意保护腓总神经,自腓肠肌外侧头外缘向内侧牵开,结扎切断膝上外侧血管束,自肌和比目鱼肌之间分离并显露后外关节囊和胫骨平台外后髁,沿关节线切开后关节囊,可以探查外侧半月板后角。向上牵开外侧半月板后角,可显露胫骨后髁的关节面,并探查关节面损伤情况。

后内侧入路:切口在关节线上 5 cm沿半腱肌内侧缘开始至关节线水平,经胫骨内后髁内缘,沿胫骨内后髁内缘向下走行至关节线下 7～8cm,于半腱肌腱和腓肠肌内侧头间隙进入,可以使胫骨内后髁获得充分的显露。沿关节线切开后关节囊,可探查半月板。向上牵开内侧半月板后角,可显露胫骨后髁的关节面。如切口需要向远端延伸,可部分切开比目鱼肌的起点,骨膜下剥离,可获得直到胫骨下段 1/3处的充分显露。

1.3.2 固定方法 暴露骨折块后,使膝关节伸直或轻度过伸,骨折块直视下复位,确定内侧或外侧柱力线恢复后,暂时用克氏针固定。根据压缩情况决定是否植骨,用 3.5 mm螺钉“T”型支撑钛板或有限接触加压钢板,置于胫骨后方适合位置,骨折块移位的反方向固定骨块,必要时结合松质骨螺钉固定。若侧副韧带、半月板有损伤,则一期修补缝合 ,前交叉韧带无法一期修复的,可等二期处理。 C型臂 X线机透视确认关节面恢复及螺钉未穿透关节面。

1.4 围手术期处理 围手术期使用抗生素预防感染,使用肝素钠预防深静脉血栓。术后抬高患肢,使用弹力绷带固定 1周以减少积血。术后 3～4 d后进行股四头肌收缩练习,术后3周开始用 CPM机功能锻炼,直至膝关节屈曲接近 90°。患肢负重最早手术后 12周开始。于术后即刻、术后 1、3、6、12个月时 X线检查,测量胫骨平台后倾角和内翻角的度数,以及测量膝关节的屈曲及伸直度数。

2 结 果

患者从受伤到手术为 5～12 d,平均时间为 8.5 d,手术时间 85～195 min,平均 105 min,无输血,住院时间 19～35 d(平均 23d)。术前有塌陷的胫骨后侧平台术后均恢复高度。全部患者中,1例术后出现下肢静脉血栓。术后患者没有出现皮肤或深部感染,也无内固定松动或断裂的情况发生,未发现骨折再移位。

本组 11例患者全部获得 8个月以上的随访,随访时间 8～26个月,平均 13.5个月。骨折愈合时间 12～24周,平均16.5周。 膝关节屈伸幅度:术后 1.5个月 60°～100°,平均65°;术后 3个月 70°～115°,平均 85.2°;术后 6个月膝关节屈伸范围:95°～125°,平均 100.6°。 术后 12个月 ,膝关节 HSS评分 80～92分 ,平均 90.5分。

典型病例为一男性患者,41岁,胫骨平台后方剪力骨折 ,影像学资料 (见图1～3)。

图1 胫骨平台骨折术前 X线片

3 讨 论

图2 胫骨平台骨折术前 CT片

图3 胫骨平台后方剪力骨折术后 X线片

3.1 骨折分型 目前我们教科书中胫骨平台骨折的Schatzker分型法 ,没有包含后髁骨折,本型骨折 X线正位片上其累及内髁或外髁,但侧位片上胫骨干的前方与关节面的前方是连续的,不适合Ⅵ型,也不是Ⅴ型,它似乎符合 AO/OTA的“C”型(双髁骨折),C型骨折为完全关节内骨折,但从侧位片上胫骨干与关节面的前方是连续的,为部分关节内骨折,所以它又更接近“B”型骨折。只有 Khan的分型系统区分了胫骨平台后髁的骨折(以 P1表示后外侧,P2表示后内侧)[1],但他的分型过于分散,缺少对不同 X线片表现骨折的共性归纳,不利于临床结果的比较。胫骨平台后方剪力骨折对现有的分型系统提出了挑战,如何将胫骨平台后髁骨折整合入现有的骨折分型中甚至提出全新的包含后髁骨折的胫骨平台骨折分型系统,是目前面临的问题。Schatzker分型法为广大的临床骨科医生所认可,它的特点是简单实用,临床上应用起来很方便。它把胫骨平台骨折分为六型,每一型都有相对应的手术入路和固定方法,并且预后相同。为了使之更加完善,作者建议在其Ⅵ型基础上,增加此型为Ⅶ,使之更加全面,以便临床更好掌握和应用。

3.2 手术入路的选择 对于胫骨平台后方骨折,传统的前方入路并不能对其进行有效的暴露。若以前内侧手术入路显露后内髁,向后剥离时易造成鹅足部的过度剥离,损伤内侧副韧带,剥离范围大,且后方显露困难,皮瓣血运障碍发生的可能性增加,尤其是在高能量损伤合并膝关节周围软组织损伤时更是如此。而前外侧入路显露胫骨后外髁时,由于腓骨头和腓总神经的阻挡,根本无法显露后外髁。即便通过胫骨前方开骨窗,再撬拨复位也相当困难,而仅以拉力螺钉固定未使用支撑板不能确保后方骨折块的坚强固定,继发再移位不可避免。Lobenhoffer等[2]在 1997年最早报道了经后内侧和后外侧入路可治疗胫骨平台后方骨折。方法是,在内侧副韧带和后斜韧带的间隙进入后内侧;后外侧入路经股二头肌肌腱的内侧缘进入,但需经腓骨颈截骨才能暴露胫骨后外侧。2005年 Bhattacharyya曾使用后方单一“S”型入路治疗此类骨折,但他的方法需要切断腓肠肌内侧头[3]。 2008年陶杰等[4]提出改良侧后方入路,其优点不涉及膝关节的稳定结构(内侧副韧带和后斜韧带),后外侧入路中不需要切断腓骨头。

本组病例采用经后内侧和后外侧入路。后内侧切口自移动性均较大的半腱肌腱和腓肠肌内侧头间隙进入,可以使胫骨内后髁获得充分的显露;后外侧入路沿股二头肌内缘和腓骨小头后方显露腓总神经,不切断腓骨小头,自腓肠肌外侧头外缘向内侧牵开,自肌和比目鱼肌之间显露后关节囊和胫骨平台外后髁,沿关节线切开后关节囊,向上牵开外侧半月板后角,可显露胫骨后髁的关节面。其优点是:a)避免了经前方切口带来的剥离范围大且后方显露困难的缺点;b)减少了切口和软组织并发症;c)不需切断腓骨小头;d)能够很好的显露骨折部位,使骨块的复位和内固定容易,且屈曲膝关节有利于放松软组织,使切口软组织更易牵开,血管、神经不易损伤,并可直接将支撑板置于最佳位置,对骨块有很好的支撑作用,做到坚强内固定。

3.3 骨折及膝关节稳定结构的处理 胫骨平台骨折的手术治疗可恢复关节面的平整,防止内、外翻和恢复膝关节的力线。将后方骨折复位后,往往会发现关节软骨面塌陷,要恢复关节面平整,需要通过植骨来实现,植骨过多会导致平台增宽和向外侧移位 ,平台增宽超过4mm和向外移位超过8mm,就会改变下肢的正常力线[5]。因此,要注意掌握好植骨的量。骨折复位后需考虑如何固定,前方入路拉力螺钉固定后髁骨折,容易发生再移位,同时使股骨后髁失去支撑而进一步破坏膝关节的力线。因此不论是单纯后内髁、后外髁,还是合并有其他柱的骨折,都需要后方支撑钢板的支持,以防止发生再移位。本组选用 3.5 mm“T型”锁定钢板或有限接触加压钢板于胫骨后内或后外侧固定骨块,必要时选择性配合使用拉力螺钉加强固定,在帮助骨折复位的同时对抗骨折向后下移位的趋势。

胫骨平台骨折合并周围软组织特别是韧带损伤的诊断和治疗,临床上容易遗漏和忽视,从而导致膝关节不稳定而产生创伤性关节炎[6]。术前的磁共振检查是必需的,磁共振检可以帮助我们了解侧副韧带、半月板、前后交叉韧带损伤情况,术前应充分考虑是否能一期全面修复,一般情况下侧副韧带、半月板能够一期处理,后交叉韧带于胫骨平台后方止点损伤或撕脱骨折可以一期处理,若是前交叉韧带及后交叉韧带于胫骨平台后方止点以外的损伤一期处理比较困难,我们建议待骨折愈合后再经关节镜下修复重建。本组病例中的内外侧副韧带损伤均一期修复,半月板撕裂也是同期处理,前交叉韧带无法一期修复的,可等二期处理。膝关节后外侧的肌、肌腱和斜韧带是维持膝关节稳定性的重要结构。后外侧入路中,有时需要顺肌纤维方向切开肌才能获得很好的骨折端显露,关闭前一定要仔细的缝合。斜韧带起自半膜肌肌腱,作用为加强关节囊中央后部,由后内侧暴露骨折端时注意辨识,发现损伤时也需要修复。

[1] Raja Muhammad SK,Shuja HK,Agha Jamil A,et al.A new classification scheme[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,2000,375:231-242.

[2] Lobenhoffer P,Gerich T,Bertram T.Treatment of posterior tibial plateau fractures via posteromedial and posterolateral exposures[J].Unfallchirurg,1997,100(12):957-967.

[3] Timothy Bhattachary ya L,Pearce McCarty III,Mitchell B,et al.The posterior shearing tibial plateau fracture.treatment and results via a posterior approach[J].J Orthop Trauma,2005,19(5):305-310.

[4] 陶杰,杭栋华,王秋根.改良侧后方入路治疗胫骨平台后方剪力骨折 [J].中国矫形外科杂志,2008,16(24):28-31.

[5] 杨胜松,王满宜,荣国威.Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折的分型及治疗 [J].中华外科杂志,2004,42(19):1161-1164.

[6] 吴宏斌 ,杜靖远,杨述华,等.MRI在胫骨平台骨折诊治中的意义 [J].中国矫形外科杂志,2004,12(8):576-578.