预防中药毒副作用的方法

赵民生 曹秀虹

（山东省滨州市中心医院，山东 滨州 251700）

预防中药毒副作用的方法

赵民生 曹秀虹

（山东省滨州市中心医院，山东 滨州 251700）

【关键词】中药；毒副作用；配伍；炮制；佐制；反佐；辨证论治

随着中医药的发展，中药在治病与保健方面的应用越来越广泛。但是，有人对中药认识存在误区，即有人认为中药无毒副作用，有人则认为中药有非常可怕的毒性。正确做法是，既不夸大中药疗效和毒性，也不标榜其绝无毒副作用。

中药的毒性有广义和狭义之分，广义的中药毒性即是药物的偏性，凡药皆有偏性，因此毒性具有普遍性。张子和云：“凡药有毒也，非止大毒、小毒谓之毒。”狭义的中药毒性是指药物对人体的伤害性，而绝大多数药物是无毒的，因此毒性具有特殊性，是少数毒药特有的性能。2005年版《中国药典》把中药的毒性分为大毒、有毒、小毒，就是根据狭义的中药毒性而限定的。《神农本草经》把中药分为上、中、下三品，就是根据中药有毒、无毒来分类的。可见，对中药毒副作用的认识并非现代才有，古代医家早有所识。那么，中医在运用中药时，该如何来预防其毒副作用呢？

1 多味功效相近的中药配伍使用

人们一般认为药味越少越好、成分愈精愈好，但多味功效相近之药配伍既可减少毒副作用，又可增强疗效[1]。如荆芥和防风、羌活和防风之相须；止痛部位在厥阴经的川芎、在少阴经的细辛、在阳明经的白芷常联用；黄芩、黄连、黄柏联用能把三焦兼顾，可泻三焦热毒；十枣汤中的甘遂可攻逐经隧之水、大戟可攻脏腑之水、芫花可攻胸膈之水，三药功效相近，合力去泻下逐水[2]。

假如上述例子中用单味药时，就需加大用药剂量，才能保证产生相应的疗效。但是，当剂量超过一定限度时，不仅疗效不会提高，而且还可能出现下列三种情况：毒副效应；疗效下降；产生相反效果[3]。故临床上常以多味相似功效之药物来配伍，这样在功效上会产生协同效应，而在毒副作用上，因每味药的毒副作用“方向”不一致，就避免了在同“方向”上的累加，从而减轻了全方的毒副作用。

2 选用恰当的剂量

一般来讲，用药剂量和引起毒副反应的程度有直接关系。现代药理学已明确提出了“常用量”、“极量”、“最小中毒量”的界限。我们一般是在常用量范围内应用中药，在作君药时可用到常用量的最大值，也应兼顾到各药的特点。如柴胡在小剂量时（＜4 g）可升举清阳，中剂量时（4～12 g）可疏肝理气，大剂量时（＞12 g）可散表透邪。

对有毒性中药更应严格控制用量，从小剂量开始，根据病情需要逐渐增加，中病即止[3]。如内服的大戟、甘遂、芫花、巴豆、千金子、牵牛子、关木通、马钱子等；外用的雄黄、砒石、轻粉、铅丹、斑蝥等。如马钱子含有剧毒的士的宁碱，入丸散每次0.06～0.3 g，均须炮制后用，煎服以不超过1.0 g为度。含马兜铃酸的广防己、青木香、马兜铃、寻骨风、天仙藤、朱砂莲、关木通等中药可引起肾损害，如关木通的常用量为3～9 g，在目前国内报道因服用关木通导致急性肾功能衰竭的8例患者(其中6例死亡)中，所服用量分别为60～ 66 g 5例，120 g 1例，200 g 1例，25 g连服10剂1例。

对于毒副作用较小的中药不可随意长期或大量服用。如甘草，用量过大或久服后，可出现脘腹痞满或水肿；人参在长期或大量服用后，可出现口鼻出血、烦躁不安等；长期服壮骨关节丸可产生肝毒性；长期用天王补心丹、朱砂安神丸、安宫牛黄丸、至宝丹可引起慢性汞中毒；连续用黄药子1个月以上者可造成黄疸性肝炎；长期用番泻叶可导致低钠血症，还能产生依赖性，用量过大的，可发生恶心、呕吐、腹痛等副作用。可见，中药毒副作用是相对的，即使药性平和的中药，在大剂量或长期使用时也会产生毒副作用。

3 选用适宜的炮制品

中药经过适当的炮制可以增强某一作用，消除或降低药物的毒副作用。如常山酒炒后，其涌吐副作用减弱；醋炒延胡索中的水煎液的总生物碱含量增加，镇痛作用加强，但对肝脏的潜在毒性也随之增加，在用时应注意调整其剂量；炒杜仲煎剂的降压作用较生杜仲煎剂的强；川乌经炮制后，保留了有效成分总生物碱，而降低了毒性成分双酯型生物碱的含量；柏子仁具有宁心安神、润肠通便作用，若用于宁心安神则服后产生的滑肠致泻就成了副作用，应选用去油制霜后的制柏子仁；半夏的毒副作用主要对眼、咽喉、胃肠黏膜有强烈的刺激性，若用生姜、白矾等辅料炮制后，可降低或消除其毒副作用；巴豆应去油取霜以去除剧泻的副作用；朱砂采取水飞法后，去除了朱砂中的游离汞，从而降低了毒性；碱制或醋制能去除关木通中绝大部分的毒性成分，从而达到去毒目的[4]。

若用生品代炮制品或选用的炮制品不当时，就可能引发毒副作用。如半夏有生半夏、清半夏、姜半夏及法半夏之分，毒性依次减少，若将其混用则易发生毒副作用；不可研末服用苦杏仁，因内含的苦杏仁酶可分解苦杏仁苷而产生氢氰酸，会引起氢氰酸中毒；乳香、没药生用对胃刺激性很强，容易引起呕吐；苍耳子中毒可导致肝肾功能改变，尤以肝肾坏死为甚，可导致死亡，因此，苍耳子药用必须炒至焦黄，使脂肪中所含蛋白变性，凝固在细胞中不易溶出，而达到去毒的目的；马钱子、乌头、半夏、天南星等，不经炮制而用于内服，就会引起中毒[5]。

4 运用佐制配伍

中药配伍组成中特设佐制药，其佐制药在方中所起作用是针对方中药物在发挥治疗作用时又出现某些偏性、峻性及毒副作用而设的，通过佐制药配伍，从而增强和提高中药治病求本的科学性和可靠性[6]。

如大黄甘遂汤中伍以阿胶，用之非在补血，而在佐制大黄、甘遂之峻烈之性，使峻药攻逐而不伤阴血；十枣汤中的甘遂、大戟、芫花皆是有毒之品，容易伤正，故佐以大枣益气护胃，来制约诸药峻烈之性；四逆汤中用附子温肾壮阳，祛寒救逆，佐干姜后可使附子的毒性大大降低；二陈汤中以生姜制半夏之毒；固冲汤中用茜草为佐药，可起到止血又无留瘀的作用；温脾汤中附子配伍甘草后，可使乌头碱的煎出量大大减少；甘草在四逆汤中对于缓解附子的毒性也有举足轻重的作用，从药效学方面已证实，甘草还可以拮抗乌头碱引发的心律失常；关木通配伍甘草可减轻或抑制前者的肾毒性。

5 使用反佐配伍

反佐是中医处方用药的一种独特方法。早在内经《素问·五常政大论》就指出“治热以寒，温而行之，治寒以热，凉而行之。”反佐法是为了避免病性对药性在寒热方面的格拒，以致病不纳药而设。反佐配伍的最大特点就是相反相成，但并非方剂中所有相反相成的配伍都属于反佐。反佐药必须具备以下特点，佐药与君药的性味、功用或作用趋向相反，通过诱导辅佐、护正监制、激发推动等作用，与君药合用后有相成之功[6]。

如左金丸中的吴茱萸可制约黄连的苦寒之性，不是减弱黄连清泻肝火作用，而是少佐辛热的吴茱萸以抵消黄连苦寒伤中、凉遏气机的副作用；通脉四逆汤在重用辛热之干姜、附子的同时，佐以苦寒之猪胆汁，从阴寒之性引阳药入内，使其不至于格拒，从而达到治疗和减轻副作用之目的；芍药汤主治湿热痢疾之证，在大剂的苦寒药中略佐一味辛热的肉桂，以制黄芩、黄连苦寒之偏性，使全方无寒凉滞邪之弊，起到了相反相成作用；麦门冬汤中少佐以半夏，既能防止麦门冬之滋腻，又有降逆下气之功，不惟无害，反收大益。

6 正确的煎药方法

清·陆清洁曰：“煎药法极为重要，煎药得法，病势易瘥；不得其法，善既未见，祸反现焉。此煎药法不可不讲也。”煎药的方法正确可增加药效，如大承气汤中的大黄需要后下、小承气汤中的大黄不可后下、调胃承气汤中大黄要与甘草同煎。煎药方法亦是控制毒副作用的一种重要方法。如附子、乌头之类，本身为有毒之品，宜先煎至口尝无麻辣感为度，试验证明，熟附片煎煮愈久，强心作用愈显著，毒性愈低，若煎煮时间短则乌头碱不能充分水解为乌头原碱而损伤人体的神经系统，对心肌可直接产生抑制作用，引起循环衰竭和呼吸抑制而死亡。细辛，虽有“不过钱”之说，但临床应用有时超过3 g，甚至可高达15 g亦有无碍者，因久煎后其毒性成分挥发油就会挥发掉。山豆根煎煮过长，则副作用增强。雷公藤的嫩叶、嫩苗、嫩枝及根部含雷公藤碱等多种生物碱，若煎煮时间不够就对胃肠道有强烈刺激作用，可引起剧烈腹痛、呕吐、腹泻、便血，吸收后对中枢系统有损害，可引起脑、脊髓等器官的严重营养不良性改变，肝脏、肾脏、心脏可发生出血、坏死[7]。

7 正确服药时间及方法

正确服药时间及方法既可提高疗效，又能减少或消除药物的毒副作用。不同病证和药物又有不同用药时间和用法。清·徐灵胎曰：“方虽中病，而服之不得法，非特乏功，反而有害。”如攻下药宜清晨空腹用。安神药宜睡前服。用发汗药、泻下药时，因药力较强，服药应适可而止，否则可损伤正气。对呕吐的病人服药宜小量，或在服前少饮姜汁，来减轻对胃刺激性，以免药入即吐，还需频服来保证疗效。对消化道有刺激性的药物宜在饭后服，以减缓药物对胃肠道的刺激。助消化药不可空腹用，因容易增加胃酸及消化液酶的分泌。凡解毒、清热剂宜冷服或微温服，以减轻对胃的刺激。在服用峻烈药、毒性药时宜从小剂量开始，逐渐缓慢加量，见效即停，不可过量，以免发生中毒或损伤人体正气。长期服用养颜类中成药可导致药物性肠炎，因其大都含有大黄，而大黄性味苦寒，不宜久服，否则不但损伤脾胃，还可引发黑肠病、肾结石、膀胱结石等病症。长期服用含牛蒡子的药物可引起莨菪碱样中毒。长期服用龙胆泻肝丸可导致慢性肾间质损害。总之，应根据患者的具体病情、病位、病性和所用药物特点来决定服用时间、疗程及方法，否则容易引起毒副作用[8]。

8 首选道地药材

所谓道地药材是指历史悠久、产地适宜、品种优良、产量宏丰、炮制考究、疗效突出、带有地域特点的药材。是因气候水土自然对药材的生产、气味的形成、疗效的高低、毒副作用的大小都有密切的关系。橘生淮南之为橘，橘生淮北之为枳。如甘肃的当归，宁夏的枸杞，青海的大黄，内蒙的黄芪，东北的人参、细辛、五味子，山西的党参，河南的地黄、牛膝、山药、菊花，云南的三七、茯苓，四川的黄连、川芎、川贝母、乌头，山东的阿胶，浙江的浙贝母，江苏的薄荷，广东的陈皮、砂仁。贵州和四川的朱砂，红而鲜艳无杂石，而产于广西颜色发黑者不能供药用。河南怀山药中多糖含量高于非道地产区的山药。产于吉林的葛根中总黄酮的含量高达12%，而产于贵州的仅为1.77%。生长在北方的青蒿，其青蒿素含量远比生长在南方四川、广东等地的低。这就是中医强调用道地药材，以保证疗效，减少毒副作用的原因。

9 选用合适的剂型

中药除了汤剂外，还有各种剂型的成药，如丸、散、片、胶囊、酊剂等。乌头先煎后毒性大大减弱，而不经水煮的散剂或酒剂，内含的乌头碱未被水解，故毒性较强。

剂型不同的相同处方，其功效各异，误用后可产生副作用。如九味羌活汤是用来治疗外感风寒湿邪，内有蕴热的病症，可其丸剂是用来治疗内伤杂病或痹证的。抵当丸是治疗下焦蓄血轻症的，而抵当汤药力较大，主治下焦蓄血重症。桂枝茯苓丸可治疗妇女少腹宿有徵块，其汤剂则可治疗难产，或胞衣不下，或死胎不下，其药力比丸剂猛烈得多。枳术汤用来治疗水饮证，而枳术丸是治疗脾虚食积轻证的。

对于相同处方，如果用药途径不同，其副作用也有差异。如有些中药口服时很少有副作用，但制成注射液后，不良反应就明显增多了。一般地说，中药注射剂比口服、外用剂型更容易引起不良反应，而且程度也较严重。有较多不良反应的中药注射液有：鱼腥草注射液、穿琥宁注射液、莲必治注射液、鹿瓜多肽注射液、清开灵注射液、双黄连注射液、刺五加注射液等[9]。

10 在中医理论的指导下辨证用药

中药是在中医理论指导下认识和使用的药物。中药在临床实践中，处于理、法、方、药链的终端。若单用中药有效成分或单一提取物，则丧失了四气五味、升降浮沉及归经等性能，从根本上阻断了与寒热虚实证候病机相对应的逻辑关系，已经不是中药了。若按照西医的诊断来用药，哪怕处方中用的均是中药饮片，也不能算是在用中药来治病。

辨证论治是中医学的精华，医生应该遵循辨证论治的逻辑方法，在证候病机性质判断可靠、理法处方吻合病机、用药准确的情况下，是可以控制好中药的毒副作用的。虽然中医临床有实而误补、虚而误攻的情况，但这不是中药的错误，也不是辨证论治本身的错误，而是中医师的诊疗技术或思维不成熟导致的错误，是去伪存真、辨病性真假能力不够所致。

总之，中医药理论不是从实验室里走出来的，而是中华民族在千百年的实践中逐渐形成的，它是一套科学的、完整的、系统的认识生命和防治疾病的理论体系。实践证明，中医能通过上述十个途径来控制中药的毒副作用，也能够让中药更有效、经济地服务于人类。

参考文献：

[1]邓中甲.方剂学[M].北京：北京中医药出版社，2003：38.

[2]王曼华，孙化萍，梁建卫.经方“药对”配伍理论讲究概况[J].辽宁中医药大学学报，2008，10（1）：59-62.

[3]杜华碧.浅谈中药的合理剂量 [J].医学信息，2009，22（1）：134-135.

[4]王智民，由丽双，李琳，等.关木通生品及其制品的药效学与毒理学研究[J].中国药物与临床，2006，6（10）：728-730.

[5]陈俊，毛建平.中药的毒副作用及对策概述[J].广西中医学院学报，2009，12（2）：86-88.

[6]周昕欣，李波，梁茂新，等.佐药及其在方剂中的运用[J].中国中西医结合杂志，2006，26（6）：560-562.

[7]劳志英.长期应用雷公藤多甙治疗类风湿关节炎的不良反应[J].新药与临床，1997，16（1）：36-37.

[8]廖桂华.刍议中药汤剂内服方法及服药后的观察[J].广西中医学院，2009，12（1）：88-89.

[9]阳晨，彭小玲.中药制剂不良反应[J].临床合理用药，2009，2 （1）：90-91.

作者简介：赵民生，男，副主任药师。研究方向：医院药学。E-mail：sdzms747@sina.com