自身血管移植在动静脉内瘘建立中的应用

2010-04-13 11:53:59徐建华

实用临床医药杂志 2010年23期

杨明,徐建华,冯彬,王如

(江苏省扬州市第一人民医院肾内科,江苏扬州,225001)

在慢性肾功能衰竭(尿毒症)患者中,相当一部分患病由于多年,反复动、静脉血管穿刺,血管损坏的机会较常人多,有部分患者多次因动-静脉内瘘闭塞而反复手术,有因为反复穿刺,血管假性动脉瘤形成,或由于患者自身血管条件较差,或静脉太细,或血管解剖异于常人,动脉和静脉相距较远,无法行直接动、静脉血管吻合术,或者虽然患者血管内瘘吻合良好,但是血流量不足,不能满足正常的血液透析的需要等等这类情况,对于这类患者如果要作直接动-静脉内瘘成型术,则可能需要有一些替代的血管。行自身血管移植造瘘,则比较方便,取材容易,经济实惠,手术简单,术后观察护理简便,并且动-静脉内瘘通畅率高,并发症少,可以在大多数基层医院推广。本院自1991年开始,采用自身血管移植技术作动-静脉内瘘直接吻合术,取得了良好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共有22例尿毒症患者,男12例,女10例,年龄22～78岁,平均年龄58岁。原发病为慢性肾小球肾炎10例,糖尿病肾病6例,高血压肾病3例,多囊肾 1例,狼疮性肾炎 1例,慢性肾盂肾炎1例。移植血管中选择采用自体大隐静脉共有17例,采用拟行手术的同侧有上臂静脉血管条件相对良好,但与动脉相距较远,不能直接行动-静脉内瘘成型术但可以行静脉血管移植而建立动静脉内瘘的患者共5例。

1.2 自体移植血管的制作和准备

首先应分别根据病人的客观情况,制订相应的手术方案,充分与患者及其家属沟通,以取得其理解与配合。选取相应的大隐静脉和/或符合移植条件的上肢表浅静脉,选定合适的部位和长度,常规以碘伏行局部消毒、铺巾、以1%的利多卡因沿血管走向作局部麻醉,切开皮肤及皮下组织,钝性分离血管(注意动作轻柔,勿损伤血管),截取所需长度合适的静脉血管,反复以肝素生理盐水冲洗静脉血管,仔细检查准备移植的血管是否有渗漏和小的分支,如有渗漏可以7-0无损伤缝合丝线进行修补,如小的分支,应以0号线结扎。处理完毕后浸入肝素生理盐水中备用。

1.3 动静脉内瘘吻合手术

在前臂动静脉内瘘成型术中,以桡动脉与相邻的头静脉在皮下的吻合最为常见,一般称之为标准术式。我们的血管移植动静脉内瘘手术也是以其为基础,手术方式与之相似,故对于此手术方法我们不作具体介绍。对于同侧上臂的血管如因为血管距离较远,不能直接做动静脉内瘘成型术,但血管条件相对较好,可以做如下选择:①截取长度合适的静脉血管,以皮下隧道器或血管钳建立皮下隧道,将移植的静脉血管与桡动脉和头静脉进行根据情况进行端-侧或端-端吻合,术中应特别注意的皮下隧道中的移植血管不能出现扭曲现象及成角现象,否则会出现血流不畅。②如果桡动脉动脉搏动较差,血流量不足,可以将相应的贵要静脉皮下游离,或肘正中静脉皮下游离,翻转(应小心,勿使成角),在肘部游离弘动脉,切开弘动脉侧壁,将静脉与弘动脉行端-侧吻合。③如果桡动脉搏动良好,血流量充分,则可以将贵要静脉在皮下游离后,以血管钳作一皮下隧道,使之与桡动脉进行吻合。

在手术过程中应特别注意静脉血管中有静脉瓣膜,为防止术后血流不畅,应注意在手术中将静脉的远端与动脉端进行吻合。并且应特别注意移植静脉的行走方向,不能出现静脉扭曲及成角等现象。

2 讨论

血液透析是终末期肾功能衰竭患者应用最多、并且是最可靠、最方便的一种肾替代治疗方法,成功地救治了无数肾功能衰竭患者的生命,全世界有数以几十万计的慢性肾功能衰竭患者因此而维持生命,并且相当多的患者能够回归社会,重返工作岗位,有着相比较高的生活质量。血液透析的前提是必须建立质量较高、能够长期有效使用血管通路。而自体动-静脉内瘘是慢性肾功能衰竭(尿毒症)患者维持血液透析最重要的血管通路,可谓是慢性肾功能衰竭(尿毒症)患者的“生命线”。理想的动静脉内瘘特征有以下几点:①手术及制备相对简单;②血流量充足,应达200～350 mL/min;③血管口径足够大,直径大于2.5～3.0 mm;④血管弹性良好,可以经受穿刺针反复穿刺和压迫止血;⑤有足够的长度,可以方便护士行血管穿刺,减少再循环;⑥血管感染和血栓等并发症发生几率小;⑦对患者的全身血流无明显影响。⑧对心肺功能影响较小;⑨有着较长的使用寿命。毫不夸张地说,一个良好的血管通路的功能是影响血透患者生存时间,生活质量,病死率及住院时间、透析费用的一个重要因素。数十年的临床实践证明[1-2],自身血管作动静脉内瘘比较符合以上特点。

慢性肾功能衰竭(尿毒症)患者的最经典的血管通路是前臂的挠动脉与其邻近头静脉吻合建立的自身血管内瘘。当相邻的桡动脉和头静脉由于各种原因没有可能行直接的血管吻合时,就需要使用移植血管搭桥以建立较为理想的透析通路。移植血管技术的发展为无法直接建立动静脉内瘘的血透患者提供了建立相对理想的血管通路的可能。近年来此项技术在国内多家医院逐渐开展起来,越来越多地引起肾脏科医师以及血管外科医师的关注。目前用于移植血管材料目前主要分生物性血管和非生物性血管,前者包括自体大隐静脉及某些表浅的,符合血管移植条件的静脉、同种异体血管、人尸血管及异种血管如牛颈动脉等,后者主要有PTFE(聚四氟乙烯)等。但是在技术上,除了自身血管外,其他材料或多或少都存在技术、工艺处理复杂,容易感染,生物相容性差,,易发生排异反应,血管弹性不足,动脉瘤发生率高,通畅率低,价格昂贵等等缺点。因此限制了在临床上的应用。而自身血管移植取材方便,无抗原性,植入后组织反应小。随着时间的延长,静脉动脉化良好,具有穿刺方便、血流量充足、止血容易、感染几率小、无自发性破裂和严重排异反应等优点[3]。

作者所制备的动静脉内瘘长期使用通畅率较高,术后观察3年有1例出现闭塞,1例现出血管穿刺部位的假性动脉瘤并感染,出血,经治疗无效,不得已给予结扎动-静脉内瘘。

移植血管动-静脉内瘘的通畅率亦受多种因素的影响,如自体的血管条件,动-静脉内瘘吻合技术与手术方法,透析时穿刺与压迫技术以及透析患者出现低血压,高超滤,是否合并糖尿病、高血压、心脏病、肥胖等等。动-静脉内瘘的早期血栓形成一般情况下与手术的相关技术有关,如所选择动、静脉直径较小,动脉及静脉血管直径不匹配,移植血管在皮下隧道中是否扭曲、成角,手术者手术粗暴,手术者缝合血管不平滑,血管内膜损伤,吻合口狭窄等;晚期血栓形成多因吻合口内膜增生、反复定点穿刺,穿刺拔针后压迫止血力量过大、加压止血时间过长等引起[4-6]。因此,在手术过程中应注意根据患者自身的血管条件来决定手术的方式方法以及所要截取的血管长度,尽量节约患者的血管,以减轻患者的痛苦。在手术中及使用过程中应尽量避免上述引起并发症的因素,就可能明显减少动静脉内瘘闭塞的发生率,延长动静脉内瘘的使用寿命。术后一般不需全身肝素化,可口服一些简单的抗凝剂如双密达莫片,肠溶阿司匹林片等等。对手术范围较大、切口较长的患者适当考虑给予有效的抗感染药物。术后提醒患者注意保护内瘘,穿宽松衣袖的衣服,抬高患肢,及时更换敷料,握拳锻炼等等,以促进内瘘早日成熟。最后我们强调,对于移植的血管动静脉内瘘应待其“成熟”,充分“动脉化”后再使用,以避免因早期使用影响其使用寿命。

[1]何长民,张训.肾脏替代治疗学[M].第1版.上海:科学技术文献出版社.1999.

[2]王玉柱.血液净化通路[M].北京:人民军医出版社.2009.

[3]Reddan D,Klassen P,Frankfield,et al.National profile of practice patterns for hemodialysis vascular access in the united states[J].J Am Soc Nephrol,2002,13(8):2117.

[4]Kaufan JS,Oconnor TZ,Zhang JH,et al,Randomized controlled trial of clopidogrel plus aspirin to prevent hemodialyais access g raft thrombosis[J].J Am Soc Nephrol,2003,14(9):2313.

[5]曹红梅,丁寿娣.血液透析患者康复的干预措施[J].实用临床医药杂志,2010,14(18):48.