手术治疗腰椎间盘突出症 98例疗效观察

徐光明

(首都医科大学附属复兴医院,北京 100038)

腰椎间盘突出症是一种常见病,多见于青壮年。我院自 2000年 5月 ～2006年 5月收治腰椎间盘突出症患者 400例进行综合治疗,其中自愿接受手术治疗 98例,随访收到满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 98例患者中男 84例、女 14例,年龄 32～70岁、平均 51岁,病程 2～10 a,均为腰腿痛型,其中单侧下肢麻痛 70例、双侧下肢麻痛 28例。小腿外侧或足背部麻 70例,双下肢交替痛后以单侧下肢痛为主 28例,腰椎脊柱侧弯 12例,伴有间歇性跛行 8例,直抬腿试验阳性者 80例,膝、踝反射减弱5例,大腿前方皮肤感觉减弱 8例,会阴部感觉异常5例。突出类型:旁侧型 62例,中央型 36例,中央管狭窄型 10例,侧隐窝狭窄 8例,黄韧带增厚 20例。诊断依据:根据病史、临床表现、体格检查及 X线片、脊髓(硬膜外)造影、CTM、MRI扫描结果确诊。术前所有病例采用综合治疗。

1.2 手术方法 采用两种手术方式[1]。侧卧位:患侧在上方,采用单侧骶棘肌剥离,单侧椎板开窗(棘突根部扩大),摘除髓核 70例。俯卧位:腹部使用棉垫,采用双侧骶棘肌剥离,双侧椎板开窗(棘突根部扩大),摘除髓核 25例,全椎板切除减压 3例,同时对神经根管(侧隐窝)进行探查松解。

1.3 疗效评价 参照 Nacal疗效分级[2]及中华骨科学会脊柱组腰背痛手术评定标准[3]判定疗效。优:症状和体征完全消失,恢复正常生活及原工作；良:症状大部分消失,但遗留少部分症状,恢复日常工作生活；可:症状有改善,但未恢复日常工作生活；差:症状无改善或加重。

2 结果

采用电话、书信及门诊复查的方式进行随访,本组病例均获随访,随访时间 3个月 ～10 a、平均 4.7 a,其中优 60例 (61.2%)、良 20例 (20.4%)、可 15例(15.3%)、差 3例(3.8%),优良率 81.6%。

3 讨论

腰椎间盘突出症依据详细的病史、细致的体格检查及其特有的体征和影像学表现,绝大多数病例能做出正确诊断。准确掌握适应证是达到满意疗效的基础,对于明确诊断为腰椎间盘突出症的患者,首先采用综合疗法,当保守治疗效果无进展时应手术治疗。本组按下述标准对腰椎间盘症患者进行手术选择:①综合治疗 3～6个月无效及加重者；②腰椎间盘临床症状突然发作,用激素、甘露醇冲击治疗无效者；③伴有侧隐窝间歇性跛行、行走困难、马尾神经症状加重及括约肌障碍者；④反复发作的青壮年,非典型的腰椎间盘突出症及性功能障碍者。本组有3例因院外推拿治疗所致症状加重,术中发现有部分病例突出的髓核和神经根包绕在一起,硬脊膜粘连影响手术分离。

传统的手术方式仍然是首选,目的是加强脊柱的稳定性,预防并发症的发生,达到有效的椎间盘髓核摘除,解除神经根的压迫。本组 98例采用椎板开窗(棘突根部扩大)术式,获得良好治疗效果,术后反应小、恢复快。对于年龄较大、病程长、粘连较重、伴有黄韧带增厚、小关节突内聚的患者可采用双侧椎板开窗棘突根部扩大,以保留棘突及韧带这个稳定装置。对于特别大的椎间盘突出占据椎管内大部分,以上手术方式难以取出时,可用全椎切除减压,摘除突出的椎间盘。

腰椎间盘突出症术后并发症由多种因素引起,临床治疗最困难的是腰椎不稳、滑脱、椎管狭窄。脊柱的稳定结构损伤,特别是棘突切除后棘间韧带、棘上韧带及小关节损伤的范围是导致腰椎不稳定的重要因素,不论是哪种手术方式都不能防止腰椎不稳定的发生,只是损伤程度不同而已。不论哪种方式的手术,预防硬脊膜损伤、防止脑积液漏都尤为重要。我们的做法是术中 30 min使用抗生素静脉点滴,防止术后硬膜腔逆行感染,手术要轻巧,止血要彻底,防止器械误伤硬脊膜及神经根。对于手术后留有下肢疼痛麻木者,我们采用腺苷钴胺肌肉注射,可以减轻神经根的炎症反应,阻止神经纤维脱髓鞘,恢复神经的正常功能,抑制神经根周围的酸性物质代谢反应,有利于疼痛和麻木的恢复。

总的来说,选择较明显的手术适应证是腰椎间盘突出症治疗取得良好疗效的前提[4,5]。

[1]邵宣,许竟斌.实用颈腰背痛学[M].北京:人民军医出版社,1995:404-405.

[2]Nakai O,Ookawa A,Yamaura I.Long-term roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis[J].J Bone Joint Surg Am,1991,73(8):1184-1191.

[3]胡有谷.腰椎间盘突出症[M].2版.北京:人民卫生出版社,2001:247-262.

[4]庞健,刘时麟.腰椎间盘突出症再手术原因分析[J].颈腰痛杂志,1998,19(1):44-45.

[5]马斌,刘裕昌,邢东建,等.腰椎间盘突出症的手术治疗[J].颈腰痛杂志,2005,26(2):135-136.