鼾症患者悬雍垂腭咽成形术 43例的麻醉处理

西安医学院附属医院(西安 710077)何爱萍 明 婷

我院2005～ 2007年对43例鼾症患者在静吸复合全麻下行悬雍垂腭咽成形术,取得较好的效果,现将麻醉处理体会报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组 43例,男 39例,女 4例。 年龄 31～ 55岁,身高 150～ 178cm,体重 65～ 105kg。 术前合并高血压 17例,糖尿病 2例,心电图 S-T段或 T波有变化者 8例,心绞痛 3例。

2 麻醉方法 采用气管插管静吸复合麻醉。术前镇静药和麻醉药宜减量。多采用入室后静脉注射镇静药。为便于手术操作,多以经鼻插管。为术后患者易于耐受导管,尽量使用加强型气管导管。麻醉诱导确保上呼吸道通畅。慎用快速诱导。先充分表面麻醉下,给予少量镇静药,咽喉镜直接暴露声门。如果声门可以显露或者能见到声门后联合者插管基本没有困难,可采取快速诱导插管,经鼻插入,在口腔明视下用管钳将导管送入声门。如果咽喉镜暴露后仅能见到会厌顶缘或见不到喉头任何结构,插管会出现困难。对预计插管困难者,在充分表面麻醉下静注芬太尼 1.5～ 2μg◦ kg-1、咪哒唑仑 0.03mg◦ kg-1,保留自主呼吸,经鼻盲探气管插管,盲探气管插管困难者借助纤维喉镜引导下气管插管。插入气管导管后静注丙泊酚 1.5～ 2μ g◦kg-1、芬太尼 2～ 3mg◦ kg-1,维库溴胺 0.08～ 1.0μg◦ kg-1。 术中用异氟烷吸入、芬太尼、维库溴胺维持麻醉。在麻醉诱导,气管插管期间,麻醉应给与足够的深度,以防引起血压升高、心率增快和各种心律失常。术中除常规监测血压、心电图、Sp02,最好持续监测呼气末二氧化碳分压。麻醉诱导后密切观察气道压力,以防气管导管扭曲、打折、脱出。术中常规使用地塞米松10～ 20mg预防或减轻口咽部水肿。在麻醉苏醒期,可静脉应用盐酸乌拉地尔、硝酸甘油控制血压。

3 术后管理 插管困难者或手术创伤较大者,术后难以维持呼吸道通畅,保留气管插管回监护室。48h内患者疼痛较为严重,应给与充分的镇静、镇痛。拔除气管导管一般在 48～72h。在此期间,若没有明显的渗血,气管导管可以不充气,放松套囊易于患者耐管。

4 结 果 本组 43例中 25例行快速诱导气管插管,均较顺利。 28例经鼻插管,15例经口明视插入,2例盲探,4例经纤维喉镜引导。术中5例血压升高,使用乌拉地尔降压,其余病人一般经过都较顺利。术后14例清醒后在手术室拔除气管插管,13例病人平稳出室,1例病人拔除气管导管后出现通气困难,再次插管未成功,行紧急气管切开。29例病人带气管导管回ICU,术后 48～ 72h拔除气管导管。

讨 论

鼾症通常系阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的一个十分突出的征象。是以习惯性严重打鼾,严重低氧血症 ,常憋醒和白天嗜睡为特点。鼾声高低顿挫,断断续续,一夜≥30次,多达数百次,呼吸暂停时间短者10s,长者可达 2min。由于睡眠期间呼吸暂停,血氧浓度降低,二氧化碳浓度升高,呼吸中枢对低氧和高碳酸血症的敏感性降低,呼吸调节功能降低,易发生呼吸性酸中毒。长期缺氧和呼吸性酸中毒容易导致肺动脉高压、全身血管痉挛、肺心病、心律紊乱、心力衰竭、高血压和心肌劳损等多器官病理生理改变。围术期并发症发生率约为13%[1]。鼾症手术是将悬雍垂、软腭、扁桃体切除或部分切除,并加以腭咽成型,以改善睡眠状态下的气道梗阻。该手术刺激强,气道困难病例较多,并常伴有高血压和心肌缺血劳损,麻醉危险性较大。并且此类患者常伴有体形肥胖,短颈,上颌骨位置偏后,咽腔狭窄,舌体肥大,麻醉中常会出现气管插管困难,有的甚至出现面罩通气困难,增加麻醉风险。在以往的病例中为了保证气道的安全,很多病例都在术前进行了气管切开。随着麻醉学科的发展,麻醉的安全性和可控性有了很大的提高,许多病人都避免了术前气管切开。

这类病人尤其应重视麻醉前访视。手术前详细了解患者以往病史。特别注意麻醉、手术史及麻醉意外、并发症等情况。术前访视时要目测患者是否有明显的颈短胖和下颌短小,牙齿松动和突出,头颈活动程度,甲颌间距,下颌骨水平长短,观察开口度,可进行张口度评级。 I级张口可见软腭、咽、悬雍垂、前后扁桃体隔。 II级可见软腭、咽、悬雍垂。 III级可见软腭咽、悬雍垂基底部。IV仅见软腭[1]。一般I、II级无插管困难,III、IV级常有插管困难[2]。术前还应全面了解和正确评估循环和呼吸系统的受损程度和代偿能力。同时要重视术前睡眠指标的监测。特别是最低血氧饱和度的监测。本组高血压、心绞痛或心电图STT改变患者术前均得到妥善治疗,血压降低至正常水平而且平稳,没有明显的自觉症状。2例糖尿病患者血糖控制在 11.1mmol/L以下。心律失常的患者应特别关注心律失常的性质和类型。对于严重的心律失常如频发的室性早博、严重的传导阻滞、窦性心动过缓等应请心脏内科医生会诊,决定是否需要安装心脏起博器。

麻醉应重点关注的问题:①困难气道的处理。②维持心血管功能的稳定。③呼吸道的管理。④防范麻醉恢复期的风险。

手术后,呼吸道的梗阻症状不会立即消失,加上局部创面水肿和渗血以及麻醉药物的残留作用,特别是在术后 24h之内可能出现的创面出血和呼吸道梗阻,术后让患者自然清醒,不使用催醒剂,带气管插管回监护室,病人的呼吸道安全可以得到保证。因术中采用的加强型软管,管腔不易打折、扭曲 ,且导管较软,刺激性小,经鼻插管患者即使麻醉消失后意识恢复,仍可耐受气管插管。

[1]刘华平,胡怀成,许明华.小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的麻醉处理体会 [J].临床麻醉学杂志,2007,23(3):253.

[2]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学 [M].北京:人民卫生出版社,2003:904.