肝外梗阻性黄疸752例B超检查与治疗性ERCP的对比研究

解放军第451医院(西安710054)

丁 蓉 孙艳丹 王晶明 周 毅 刘 望 白新艳

肝外梗阻性黄疸是黄疸最常见的一种类型,影像学检查在梗阻性黄疸的病因定性,定位中起着重要的作用。在目前影像学检查中,高分辨率实时超声仪B超检查,因其经济、实用、高效且无创等优点而独占鳌头[1]。本文通过对我院 2005～2008年752例肝外梗阻性黄疸的患者经超声检查,并与治疗性 ERCP结果进行回顾性分析以探讨 B超在肝外梗阻性黄疸诊断中的意义。

临床资料

1 一般资料 752例经B超检查后行ERCP检治及复查的患者,男342例,女410例,年龄 18～82岁。所有病例均出现肉眼黄疸,血清直接胆红质比总胆红质＞60%。

2 方 法 ①B超检查:仪器应用 HP-5500和Nemio-20超声显像仪,探头频率 3.5～5.0M Hz。患者检查前禁食 8～12h,检查前晚清淡饮食,当日空腹检查。在右季肋区及上腹部分别做纵、横、斜等多切面检查,观察肝内和肝外胆管有无扩张,对肝内胆管扩张者,继续观察肝外胆管,并延其走行向下追踪扫查,以寻找胆总管梗阻的病因。对显示不清者,根据具体情况采取相应的辅助方法,如探头加压、改变体位,必要时配合饮水使胃充盈减少胃气体的影响,力求清楚显示胆总管及周围组织。②治疗性ERCP:应用的仪器有十二指肠侧视镜(JF-260V)、胰胆管造影管、胰胆管取石网篮、取石球囊及数字胃肠X线机(SUPERIX164)等。治疗前 1天晚上开始禁饮食,同时行碘过敏试验,当天空腹进行诊治。用 35%复方泛影葡胺通过十二指肠侧视镜、胰胆管造影管在数字胃肠X线机下行 ERCP,同时根据 ERCP所见行相应的治疗,对胆管结石者行网篮碎石取石术;对术后狭窄者行胆总管内支架(圣诞树内支架)置入术;对胆管肿瘤者取病理活检,并结合 B超、CT及同位素肿瘤系列等检查放置胆总管内金属支架或外科手术治疗;对 Mirizzi综合征者进一步行外科手术治疗。

3 结 果 本组梗阻性黄疸病例752例,胆总管结石 699例,胆总管肿瘤20例,壶腹部肿瘤11例,胰头部肿瘤7例,术后胆总管狭窄 5例,Mirizzi综合征 10例。B超、ERCP诊断结果见附表。以取出结石或病理诊断为最后确诊,结石由治疗性 ERCP取出确诊,肿瘤患者由 ERCP镜下取活检病理或外科手术病理确诊。

附表 B超、ERCP检查结果的比较

讨 论

治疗性 ERCP是在 ERCP(逆行胰胆管造影)的基础上对胰胆管疾病进行诊断、治疗的一种方法,随着内窥镜技术的发展,治疗性 ERCP技术在临床上的成熟及普及,目前已逐渐取代胰胆管疾病的外科手术治疗,创伤小,并发症少,系微创治疗的一种,行治疗性ERCP术前,必须行 B超检查以确定有无肝外胆管梗阻,并初步确定梗阻的部位及原因,对 B超疑及胆管及其周围组织肿瘤者,同时行 CT及同位素肿瘤系列检查。

肝外梗阻性黄疸的声像图表现:均可见肝内外胆管不同程度的扩张。①胆总管结石:胆总管内径增宽,管腔内可见强回声光团,少数泥沙样结石回声较弱,强回声多数伴有声影,与胆管壁之间有明显分界,有时可见移位。②胆总管肿瘤:局部胆管增厚,腔内见团块状中等回声或低回声,与管壁界限不清,甚至侵犯周围组织,病变处管腔不规则狭窄或阻塞。③壶腹部肿瘤:肝内外胆管明显扩张,同时又有主胰管扩张,胆总管下段及十二指肠壶腹部见不规则团块状低回声,界限不清,压迫胆总管,局部胆总管变细呈“鸟喙样”。④胰头癌:肿块边界不清楚,形态不规则,向周围组织呈蟹足样浸润,胰管多数可见扩张。⑤胆囊切除术后胆管狭窄:扩张的肝内外胆管内回声不清晰,扩张的远端不规则,梗阻部位管腔逐渐变窄直至不能显示腔隙,管腔周围无肿块图像。⑥Mirizzi综合征:胆囊颈部或胆囊管区域强光团外压胆管,导致肝总管及肝内胆管扩张,强回声压迫胆管可产生管壁强回声声影三联征。

高分辨率实时超声仪的发展和检查经验的不断积累,使得超声对肝外胆管病变的诊断可获得较满意的效果,在治疗性 ERCP术前对肝外梗阻性黄疸患者的筛选中起到了举足轻重的作用。高分辨率实时超声不仅可以清晰的显示胆管系统扩张程度,并能动态观察病变所在位置及周围脏器关系,为梗阻性黄疸的诊断和鉴别诊断提供了有效的检查方法。本组病例中,对肝外梗阻的定位诊断符合率为100%,而对梗阻病因的诊断符合率为90.96%。超声检查可实时、动态观察胆道系统的内径是否增宽或狭窄;追踪其走形至扩张的部位,进而判断阻塞部位。通常肝内胆管明显扩张而胆总管不扩张,考虑病变在第一肝门或左右肝管会合处;若肝外胆管扩张可追踪到胰水平以下,主胰管扩张,则考虑病变在十二指肠 Vater壶腹水平[2],若扩张的胆总管至胰头处呈突然截断征象,则梗阻的部位多在胰腺水平,因而可准确判断梗阻部位。

本组病例中胆总管结石 699例,B超诊断正确率达 92.7%,51例未能明确诊断者,结石多数位于胆总管下段及十二指肠乳头开口处,以胆红素结石或泥沙样结石为多,这类结石质地疏松,回声中等强度或偏低。B超均提示胆总管及肝内胆管扩张。治疗性ERCP确诊结石672例,诊断率为96.2%,ERCP不仅可直观胆石的大小数目部位,而且可及时对胆总管结石进行EST后取石达到诊断和治疗同时进行,这是其他影像学检查所不能比拟的。胆管及壶腹部肿瘤B超诊断正确率71%低于ERCP94%。壶腹部肿瘤4例超声未能显示只提示低位梗阻,胆管肿瘤5例误诊。位于胆总管下段的胆管肿瘤及壶腹部小病灶因受胃肠气体及周围组织影的干扰,加上超力型过于肥胖患者深层病灶难以显示,亦不能提示梗阻病因。内镜 ERCP可观察到胆总管扩张下部的胆管狭窄、梗阻、充盈缺损情况,同时取活检,对十二指肠乳头病变可以直观的观察到病灶大小、形态,也可取活检,但腔外病灶很难做出诊断。胆囊切除术后胆管狭窄 5例,B超、ERCP诊断正确率分别为20%、100%。当B超反复检查梗阻原因不明的,应想到十二指肠乳头、胆总管下段炎性狭窄的可能[3]。内镜 ERCP可观察十二指肠乳头及胆道粘连、增生、狭窄情况。胰头癌 B超诊断率(83%)高于ERCP(14.2%)。本组胰头癌2例因肠腔气体干扰严重,病人不能很好配合,以致胰腺及肿块显示不清。ERCP仅借助胆管扩张及胰管变细、狭窄或中断等情况做出诊断,但这些不是胰头癌所特有的征象,必须结合 B超、CT等资料做出诊断。

在常用的影像学中 ERCP(逆行胰胆管造影)已被认为是诊断肝外梗阻性黄疸的金标准[4],但单纯的ERCP检查系有创检查,可引起急性胰腺炎、胆管炎等并发症,且伴有严重的心肺疾病患者禁用而逐渐被淘汰。治疗性ERCP系微创治疗的一种,已逐渐被越来越多的医生及患者青睐。而 B超在治疗性 ERCP术前黄疸病人筛选方面可以观察胆管梗阻是否存在以及梗阻的部位、梗阻段的形态、范围,胰胆管扩张的情况及病灶与周围组织器官的关系及淋巴结等情况,诊断符合率高(90.96%),为进一步实施治疗性 ERCP术提供了有力的证据,具有较高的临床应用价值。

[1] 李 莘,邹荣莉,秦民惠,等.超声在肝外梗阻性黄疸诊断中的价值 [J].陕西医学杂志,2005,34(10):1305-1306.

[2] 曹还根,王金锐.实用腹部超声诊断学[M].北京:人民卫生出版社,1994:256.

[3] 贺 翼,郑 东.超声对胆囊切除术后胆管疾病的应用价值 [J].临床超声医学杂志,2003,5(2):77-78.

[4] 张剑波,林 中,卢 艺,等.ERCP与B型超声检查和CT对梗阻性黄疸诊断的对比研究 [J].中国内镜杂志,2003,6:44-46.