浆细胞性乳腺炎 43例临床分析

西安市第五医院普外科(西安 710082)巩 艺 姚 明 李震寰 李普查

浆细胞性乳腺炎(Plasma cell mastitis,PCM)又称乳腺导管扩张症(Mammary duct ectasia,MDE),是一种以乳腺导管扩张、浆细胞浸润为病变基础的乳腺良性疾病。临床上表现为乳房肿块、乳房疼痛、乳头凹陷、乳头溢液等,其发病率占乳腺疾病的 1.41%～ 5.36%[1]。现将我们 2005年 9月至 2009年 3月诊治的 43例浆细胞性乳腺炎患者的临床资料分析如下。

临床资料

1 一般资料 本组 43例均为非哺乳期妇女,年龄 16～ 62岁(平均年龄 33.2岁),其中 16～ 30岁 5例(11.6%),31～ 40岁 23例 (53.5%),41～ 50岁 11例(25.6%),51～ 60岁 4例 (9.3%)。病程 6d至 3年 (平均3.9个月 ),其中 ＜ 2周 11例 (25.6%),2～ 3周 7例(16.3%),＞ 3周 25例 (58.1%)。

2 临床表现 浆细胞性乳腺炎临床表现多样,以乳房肿块、乳房疼痛、乳头凹陷、乳头溢液、皮肤改变多见,几种表现常同时或先后出现,但以乳房肿块最多见。 43例中,乳房肿块 36例(83.7%),乳房疼痛 25例(58.1%),乳头凹陷 17例 (39.5%),皮肤改变 14例(34.9%),乳头溢液12例(27.9%),腋窝淋巴结肿大 9例(20.9%),乳房脓肿 3例(7.0%),乳晕区慢性窦道 1例(2.3%);乳房肿块并乳房疼痛18例(41.9%),乳房肿块并乳头凹陷及皮肤改变 11例(25.6%),乳房肿块并乳头溢液 7例(16.3%);12例乳头溢液中,血性 1例、浆液性 8例、脓性 3例;左乳 19例,右乳 24例,无双侧乳房同时发病者。

3 辅助检查 乳腺彩超检查 38例,提示肿瘤 19例,增生病变 12例,浆细胞性乳腺炎7例。乳腺钼靶X线检查 25例,提示乳癌 7例,增生病变 18例。乳头溢液细胞学检查 9例,7例见炎性细胞,2例见脓细胞,未见异形细胞。肿块细针穿刺细胞学检查8例,均未见异形细胞。纤维乳管内视镜检查11例,进入三级乳管 3例,二级乳管 7例,无法进镜 1例;显示乳管扩张 10例,管腔内充满团絮样物和炎性结晶体,冲洗乳管后 7例未见肿物,2例可见乳管内乳头状瘤,1例不确定。

4 治 疗 13例经局部理疗、乳管冲洗、抗炎等治疗而痊愈;30例行手术治疗,其中行病变乳腺小叶切除术20例,病灶局部楔形切除术4例,脓肿切开引流术3例,乳房单纯切除术2例,慢性窦道及瘘管切除术1例。除脓肿引流3例外,其余27例全部经术中冰冻切片和术后石蜡切片病理确诊。

讨 论

1 命 名 1925年 Ewing在镜下发现本病病灶中有大量的浆细胞浸润,首次将本病命名为浆细胞性乳腺炎[2]。但有学者观察到并非所有的病人均有如此典型的病理改变,故有根据不同症状描述的名称,如粉刺性乳腺炎、闭塞性乳腺炎等。也有人为了区别于哺乳期乳腺炎,而将其称之为非哺乳期乳腺炎。 1951年,Haagensen根据其导管扩张、管腔扩大的病理特点,将其命名为乳腺导管扩张症。近年来,有人认为闭塞性乳腺炎是本病最初的基本特征,乳管扩张症是必有的病理阶段,而浆细胞性乳腺炎是本病的后期表现[3],认为浆细胞性乳腺炎可以涵盖上述命名。但也有人继续使用乳腺导管扩张症名称。

2 病因及病理 本病的病因尚不明确。其发生可能因:①乳头凹陷、畸形、发育不良或上皮过度角化;②曾有哺乳障碍或哺乳期乳汁淤积;③乳房炎症、外伤或乳晕区手术累及乳管;④乳管内存在微小乳头状瘤;⑤内分泌失调及乳房退行性变等,导致局部乳管排泄不畅、分泌物潴留,致导管扩张,管腔中中性脂肪刺激管壁使纤维组织增生,进而破坏管壁进入间质引起炎症反应。而存留于导管内的厌氧菌也是继发感染、加重病情发展的重要因素。本病大体标本中可见乳晕下腺体组织中有扩张的导管和小囊,可挤出黄色液体或豆渣样物质。镜下见导管高度扩张,管壁增厚,管腔内有上皮细胞脱落及含脂质分泌物聚集,导管周围组织纤维化,出现小灶性脂肪坏死,并有中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。在急性炎症阶段,主要为嗜中性白细胞浸润;在亚急性及慢性炎症阶段,主要为大量浆细胞浸润,有时还可见多量泡沫细胞、多核巨细胞和上皮样细胞等形成的肉芽肿[4]。本组手术标本病理报告显示,以浆细胞浸润为主的炎性病变 18例,以肉芽肿性炎症反应为主者7例,以炎症细胞浸润为主者 5例。

3 临床表现与诊断 浆细胞性乳腺炎多发生于30～ 40岁的非哺乳期妇女,不同病期临床表现有所不同:①急性期:乳晕周围肿块伴有疼痛、皮肤红肿等急性乳腺炎表现,可有腋窝淋巴结肿大、压痛,但质软,全身反应轻,白细胞计数多不高。部分患者可继发感染形成乳腺脓肿;②亚急性期:急性炎症消退,以肿块为主,可与皮肤粘连,压痛减轻,乳头向肿块方内陷、偏斜,按压肿块有的可自乳头排出黄色浑浊黏液,排液后肿块较前缩小、变软;③慢性期:久治不愈或反复发作者,肿块缩小成硬结,索条形或纺锤形,与乳管走行一致,多位于乳晕区内,边界不清,与周围组织及皮肤固着、粘连,可出现橘皮样改变,多有乳头凹陷,严重者可有乳房变形,少数患者可见乳晕区慢性窦道。浆细胞性乳腺炎辅助检查表现:①彩色 B超,可探及乳晕区低回声肿块影,内部不均匀,无包膜,无恶性特征,导管呈囊状或串珠样扩张[5];②X线钼靶摄片,显示乳晕区密度不均匀团块,其间夹杂有条状或蜂窝状、囊状透亮影,可出现粗颗粒圆形钙化,但有别于乳癌集束沙粒样钙化;③CT扫描,炎症早期显示乳晕区皮肤增厚,主乳管区软组织阴影;后期病变周围有类圆形小结节且结节间有桥样连接,为浆细胞性乳腺炎的特有征象[6];④纤维乳管内视镜检查,可见各级乳管扩张,管腔内充满棉絮样、网织状沉积物或黄金样炎性结晶体,部分病例可见合并有乳管内乳头状瘤。该检查还可用于发现早期乳癌;⑤细针穿刺细胞学检查、乳头溢液细胞学检查,可见坏死组织、炎性细胞、浆细胞、淋巴细胞、脓细胞等,但阳性率不高,缺乏特异性;⑥术中快速冰冻切片和术后石蜡切片病理学检查是诊断该病的可靠依据。浆细胞性乳腺炎易与乳腺癌相混淆,临床上尤其要注意鉴别,以下特点有助于本病的诊断:①发病年龄较年轻(30～ 40岁多见);②肿块伴有疼痛具有临床意义;③肿块多位于乳晕深部或乳晕边缘,呈条索形或纺锤形,且与乳头有牵连;④由肿块远端向乳头方向按压,乳头有非血性积液排出,肿块随之缩小、软化;⑤乳管内视镜显示各级乳管扩张和炎性沉淀物,且能排除乳管内早期乳癌[7,8];⑥病程长且反复发作者可基本排除乳腺癌,能够确定肿块是在 2周内出现者多不考虑乳腺癌;⑦经诊断性治疗,炎症减退、乳管疏通、肿块缩小软化者,多考虑浆细胞性乳腺炎。

4 治 疗 浆细胞性乳腺炎可采取非手术治疗和手术治疗,但因其术前缺乏病理学诊断支持,因此外科手术是治疗该病、明确诊断最有效和最彻底的方法。(1)非手术治疗:适应证:①年龄30岁以下或55岁以上者;②红肿、疼痛明显的急性阶段;③肿块不明显,病程短于3周者;④暂不愿意接受手术治疗者。非手术治疗疗程一般7～ 10d,其治疗方法有:①抗炎治疗。给予有效抗生素(加甲硝唑)静脉滴注,2次 /d;②局部理疗。用红外线乳腺治疗仪局部治疗,2次 /d,每次 30min;③乳管冲洗。对于能找到乳管开口者(有条件者可在纤维乳管内视镜引导下),用地塞米松、α-糜蛋白酶、庆大霉素、甲硝唑等作乳管冲洗,二日一次;④中药治疗[9,10]。如用金黄散加生理盐水调至糊状敷在红肿部位上,每日更换2次。一般情况下,治疗2～ 3d即可见病情好转表现,炎症减轻、范围缩小、乳管疏通、肿块缩小、质地变软,可继续治疗直至痊愈。若治疗 7～ 10d仍无明显好转,应采取手术治疗。对于肿块与肿瘤难于鉴别者,不宜采用局部理疗和按摩,以免发生肿瘤细胞扩散。(2)手术治疗:应根据具体情况选择手术方式。①乳腺小叶切除术:是治疗本病的主要术式,适用于肿块较大,或超出乳晕区以外及反复发作者,应切除病变所累及的整个乳腺小叶;手术开始前,可从病灶远端向乳头方向轻轻按压肿块,观察乳头有无溢液,循溢液的乳管口向管腔内缓慢、低压注入少量亚甲蓝,使病变乳腺小叶着色,便于完整切除又不伤及邻近正常腺叶组织。近端乳管应从乳头根部切断,以避免复发和未发现的乳管内微小肿瘤残留。②病灶局部楔形切除术:对于肿块较小、仅位于乳晕区深部的年轻患者,可行病变乳管、肿块、连同周围部分乳腺组织楔形切除。③乳房单纯切除术:肿块较大,累及多个乳腺小叶,或与皮肤广泛粘连,已有乳房形态改变,年龄较大者,在征得患者的同意后,可行乳房单纯切除术。④脓肿切开引流术:对于已经形成乳房脓肿者,可先行脓肿切开引流,待炎症完全消退后再行病变小叶切除术。⑤慢性窦道及瘘管切除术:对于久治不愈的慢性窦道及瘘管,应行窦道、瘘管及病变组织全部切除。应当注意的是,除急性乳房脓肿切开引流术外,施行其他任何手术,都必须常规进行术中快速冰冻切片和术后石蜡切片病理检查,以明确诊断,避免漏诊和误诊。

[1]阮 华,杨红键.浆细胞性乳腺炎诊治体会[J].浙江临床医学,2003,2(5):108-110.

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[3]Dixon JM,Ravisekar O,Chetty U,et al.Periductal mastitis and ductectasia: differentconditions with different aetiologies[J].Br J Surg,1996,83(6):820-822.

[4]李树玲.乳腺肿瘤学 [M].北京:科学文献出版社,2000:125.

[5]吴林生,朱世亮,陈爱英,等.浆细胞性乳腺炎的超声诊断与探讨[J].中国超声诊断杂志,2002,3(9):720-722.

[6]王 嵩,马海峰,王歹富,等.浆细胞性乳腺炎的多层螺旋CT诊断 [J].中西医结合学报,2005,3(3):199-202.

[7]李普查,沈玉琨,李 今,等.乳管内视镜对乳头溢液的诊断价值[J].陕西医学杂志,2005,34(10):1312.

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