踝关节骨折 80例治疗体会

首都医科大学附属北京天坛医院骨科(北京 100050)孟 桦 潘海涛 麻 松 王 磊 宋 磊

我们对我科 2005年 1月至 2008年 12月,行手术治疗的 80例踝关节骨折患者的临床资料进行分析,现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组 80例,男 53例,女 27例,年龄17～ 70岁,平均年龄 38.6岁。 车祸伤 42例,坠落伤 31例,扭伤 7例。闭合性骨折 75例,开放性骨折5例。其中陈旧性骨折1例,合并下胫腓关节分离10例,伴有踝关节脱位2例。骨折按Lauge-Hansen[1]法分类,旋后-内收型 18例、旋后-外旋型 37例、旋前-外展型13例、旋前-外旋型 10例、旋前 -背屈型 2例。 下胫腓关节分离按 Bonnin法分度 ,I度 3例,II度 5例 ,III度 2例。

2 手术方法 本组均采用切开复位内固定术。受伤距手术时间 2h至7d,平均1.6d,对无明显挫伤、肿胀或开放性损伤患者,受伤 3h内手术治疗,对局部挫伤明显或出现张力性水疱者,暂行 U型石膏或肢具外固定,抬高患肢,肿胀消退挫伤好转后再行手术治疗。手术在连续硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉下进行,切开复位内固定次序为外踝、后踝、内踝、下胫腓关节。手术入路取外踝直形切口,复位后选用长度合适的 1/3管形钢板或腓骨远端重建板固定,如外踝骨折线成长斜形,先在垂直骨折线方向固定1枚拉力螺钉,再在最佳张力方向行钉板系统固定。后踝骨折如果骨折块很小,对功能影响不大,可不予处理,如果骨折块累及关节面大于1/4者,用松质骨螺钉固定。内踝骨折采用前弧形切口,须切开关节囊确定准确复位,复位后用 2枚4.5mm松质骨螺钉或空心钉、克氏针钢丝张力带固定。合并有下胫腓关节分离时,在踝关节面以上 1.5～2.5cm处与踝关节面相平行,用 1枚皮质骨螺钉或松质骨螺钉通过腓骨上钢板,由外后向前内倾斜 25～ 30度,自腓骨向胫骨贯穿固定,至少穿过三层骨皮质,使腓骨内侧与胫骨腓切迹精确复位,恢复踝穴原来的宽度。开放性踝关节损伤应彻底清理关节腔内污物,严格清创,再复位固定骨折,有三角韧带损伤者,除非进入关节影响复位,一般不予处理。伴有踝关节脱位,应先复位,再复位固定骨折,恢复踝关节解剖结构,每一步手术都必须置踝关节于功能位进行。

3 术后处理 术后 U型石膏外固定,并抬高患肢,常规应用抗生素,第 2天指导患者进行足趾及膝关节屈伸功能锻炼,2～ 3周后拆除石膏,6～ 8周后可部分负重,8～ 10周后取出下胫腓关节固定长螺钉,并根据复查X线片显示骨折愈合情况逐渐练习负重行走。

4 疗效评价标准 采用 Baird-Jackson踝关节评分系统根据患者主诉、踝关节稳定性、行走、跑步、工作能力、踝关节运动、外观及X线片进行评定。

5 结 果 本组 80例随访时间最短 10个月,最长 4年 8个月,平均为 2.7年。骨折愈合时间为 10～ 17周。本组中优 57例,良 17例,可 5例,差 1例,优良率为92.5%,1例病人发生内踝固定螺钉断裂,1例发生外踝远端固定螺钉脱出,考虑与后期不合理功能锻炼有关,无感染、皮肤破溃、骨折延迟愈合或不愈合等情况发生。

讨 论

1 踝关节骨折手术治疗的意义 踝关节是一个负重的屈戍关节,关节面承受较大的压力,一旦骨折,即为关节内骨折,只有使关节面压力分布均匀,才能最大限度地保护关节软骨,避免损伤,避免创伤性关节炎的发生[2]。踝关节骨折越复杂,手法复位的成功率越低,复位后位置的维持越困难,且要求石膏固定 6～8周,踝关节僵硬的发生率较高。手术治疗踝关节骨折的原则是直视下尽可能解剖复位,恢复踝关节生物力学稳定性,牢固的内固定,术后适当外固定,早期活动关节,防止关节僵硬及创伤性关节炎的发生,最大限度的保护关节功能。本组采用手术治疗,手术时机对开放性骨折及局部皮肤条件好的闭合性骨折均行急诊手术治疗(72例)其余 8例因局部挫伤明显、张力性水疱形成、合并颅脑外伤或糖尿病而致伤后 3～7d行手术治疗,经过平均 2.7年的远期随访,评分满意,功能恢复理想,疗效优良率达 92.5%,因此,踝关节骨折早期急诊行手术内固定治疗,可以取得满意的疗效。

2 外踝及后踝骨折的复位固定 腓骨可以支持体重的1/6,Ramsey等[3]指出若距骨向外移位 1mm,胫距关节接触面积将会减少 40%,致踝关节局部压力增加,导致创伤性关节炎的发生。临床观察发现创伤性关节炎最先发生在外侧关节面[4]。手术治疗可以恢复腓骨的长度并使外踝复位准确。重建钢板和解剖钢板的厚度为3.5mm,如局部软组织肿胀,将影响切口的缝合及愈合,采用 1/3管形钢板厚度为 1mm,容易被软组织覆盖,腓骨干纵轴与外踝纵轴呈向外开放的 10～15度外翻角[5],因此钢板下方应向外预弯成10～ 15度角,适合外踝弧度,具有较好的可塑性,预弯后可以很好的适应腓骨下端形状,完全恢复其解剖结构,并防止外踝上移、踝穴增宽,减少术后关节僵硬及创伤性关节炎的发生。后踝骨折累及 25%胫骨下关节面将造成踝关节背伸时距骨向后移位[6],我们发现单纯行腓骨骨折复位固定难以达到满意复位,且会影响踝关节早期功能锻炼,从外侧切口可以复位后踝,从跟腱外侧做小切口拧入半螺纹松质骨螺钉,后踝显露固定较困难,使用可吸收螺钉固定,可避免二次手术显露后踝对组织的损伤。但可吸收螺钉的聚丙交脂降解颗粒可能导致局部明显炎症反应[7],故对于骨折块大于 40%胫骨下关节面时,可选择半螺纹松质骨螺钉自前向后固定,但必须确定螺纹已通过骨折线为宜,本组使用可吸收螺钉固定后踝病人无局部炎症反应发生。

3 内踝骨折的复位固定 胫距关节接触面的恢复在维持踝关节稳定中占有主要作用,内踝骨折块多不规则,拧入螺钉时应尽量保持骨折稳定,本组 72例采用2枚 4.5mm松质骨螺钉或空心钉固定,其余 7例因骨折粉碎,螺钉固定不牢固,而行克氏针加钢丝张力带8字固定,可有效防止骨折旋转移位。

4 下胫腓关节的修复 可根据X线检查来判断是否存在下胫腓联合分离。有学者[8,9]认为,下胫腓联合间隙大于5mm即可诊断下胫腓联合分离,但并非所有的下胫腓联合分离病人的常规X线片均能显示,应予以注意,重视术中探查。术中内外踝固定后,以探钩将腓骨下端向外牵拉,如果腓骨有 2mm以上的活动度,则表明下胫腓联合韧带断裂。我们认为下胫腓联合分离可导致踝穴增宽、腓骨向上或向外移位,使踝穴增宽,同时合并踝关节周围韧带损伤,导致踝关节不稳定,宜用螺钉固定,并修复断裂韧带,以防长期产生创伤性关节炎。本组有10例合并下胫腓联合分离行螺钉固定,根据 Baird-Jackson踝关节评分无临床不稳定。固定时应将踝关节背伸置于中立位,避免踝穴变窄,日后影响踝关节背伸活动。术后6～ 8周后方可部分负重锻炼,应在 8～ 10周取出螺钉,利于韧带修复,并避免负重螺钉发生应力性折断。

5 术后功能锻炼 术后给予患肢 U型石膏外固定,第 2天指导患者进行足趾及膝关节屈伸功能锻炼,2～ 3周后拆除石膏,6～ 8周后可部分负重,8～ 10周后取出下胫腓关节固定长螺钉,并根据复查 X线片显示骨折愈合情况逐渐练习负重行走。早期进行患肢除踝关节外各关节主动活动,待踝关节周围韧带愈合后,积极进行不负重的关节活动,待骨折初步愈合后逐步进行负重锻炼。可有效预防切口裂开、感染、静脉栓塞、内固定失败、骨折不愈合等并发症,缩短返回工作岗位时间。本组病人在该指导下进行功能锻炼,随访根据Baird-Jackson踝关节评分系统,优良率为 92.5%,疗效满意。

综上所述,踝关节骨折手术治疗可及时恢复踝关节及下胫腓关节的解剖结构和生物力学稳定性,坚强的内固定、适当的外固定有利于踝关节的修复和早期活动、避免关节僵硬及创伤性关节炎的发生。正确的把握手术时机、因地制宜的选择内固定材料、术后早期合理的功能锻炼对踝关节功能的重建有着重要的意义。

[1]王亦璁.骨与关节损伤 [M].第 3版.北京:人民卫生出版社,2001:1102-1114.

[2]张明宇,马树强,王坤正.踝关节骨折 42例手术治疗体会[J].陕西医学杂志,2004,33(6):537.

[3]Ramsey PL,Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift[J].J Bone Joint Surg(Am),1976(3),58:356-357.

[4]梁 军,于建华,郑得志.踝关节骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志,2002,22:603-607.

[5]李 进,杨述华,杜靖远,等.PDLLA可吸收螺钉治疗踝关节骨折的临床研究 [J].中华创伤骨科杂志,2003,5:332-334.

[6]焦 坤.踝关节骨折的手术治疗体会[J].现代中西医结合杂志,2007,6(1):65-66.

[7]段 宏,宋跃明,彭 智,等.聚乳酸螺钉对骨折愈合影响的实验研究[J].生物医学工程学杂志,2000,17:376-379.

[8]靳安民,曹 虹,杜瑞光.下胫腓联合韧带损伤的观察 [J].骨与关节损伤,1991,6(2):84.

[9]黄轶晖.踝关节骨折并下胫腓分离的手术疗效及相关因素分析[J].陕西医学杂志,2009,38(4):457-458.