开放复位治疗跟骨关节内骨折 26例

陕西省宝鸡市中医医院骨科(宝鸡 721001)卫建民 王小明 王凯军

我院自2003年 7月至 2008年 7月共收治跟骨关节内骨折患者32例,其中26例闭合骨折患者实施了开放复位钢板内固定植骨手术,治疗效果满意,现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组26例29足,男 16例,女10例,年龄 13～ 52岁,平均 31.5岁。 26例全部为高处坠落伤,合并脊柱骨折8例,踝关节骨折6例。手术时间为伤后 1～ 7d,平均 3.5d。所有患者手术前X线片均显示跟骨粉碎性骨折,贝氏角减小、消失、甚至为负值。跟骨前、后关节面塌陷或翻转,跟骨横径增宽。均行CT扫描Sanders分型Ⅲ～Ⅳ型。

2 手术方法 采用跟骨外侧L型切口。从跟骰关节至外踝,全层切开直达骨膜,行骨膜下剥离,将腓骨长短肌腱向前侧牵开,显露出跟骨外侧壁和距下关节。行跟骨撬拨、向后牵引恢复Bohler角和Gissance角。恢复塌陷、向前下翻转的后关节面。使距下关节关节面平整,斯氏针固定。横向挤压跟骨,恢复跟骨横径。有2例病人采用由第四军医大学西京医院骨库的同种异体骨填充植骨,其余病例全部取自体髂骨填充植骨。采用塑形的 T形或斜 T形钢板置于跟骨外侧固定,螺钉全部采用皮质骨螺钉,贯穿内侧骨皮质固定牢固。如有载距突骨折移位,在“C”型臂透视机引导下,横向以 1枚直径 3.5 mm空心钉自跟骨外侧壁经后关节面下方斜向内上方固定至载距突。如钢板和填充植骨仍然不能牢固固定,则保留跟骨结节的斯氏针辅助固定。放置橡皮条引流,加压包扎。

3 术后处理 术后不需要石膏外固定,抬高伤肢,24～ 48h拔除引流条。早期进行踝、足关节不负重的功能锻炼,8～ 12周拍片证实骨折愈合后再进行负重功能锻炼。

4 结 果 除 2例伤口出现皮缘坏死和轻度排异反应外其余患者伤口均一期愈合,手术后复查 X线片 Bohler角和 Gissance角恢复满意,Bohler角平均为35°,距下关节关节面平整。 26例全部随访,随访时间 6～ 36个月,平均 17个月,参照 Maryland足部评分系统评价[1],本组优 16例,良 5例,可 4例 ,差 1例,优良率80.8%。

讨 论

跟骨骨折分为不波及关节面型和波及关节面型,波及关节面型骨折的病理基础包括:(1)跟骨高度下降;(2)Boler角和 Gissance角减小或丧失;(3)距下关节关节面塌陷或翻转;(4)跟骨横径增宽。目前大多数学者都主张手术治疗[2～4],手术前要求行距下关节 CT检查,根据 Sanders分型,强调跟骨 Bohler角和Gissance角的恢复和距下关节关节面的修复[5]。足部软组织相对薄弱,为皮包骨头,跟骨外侧亦不例外。足部皮肤血管分布不规则,当其接近表面时,呈斜形或水平方向走行,吻合少,相对保持独立,血管数目较足底少。切口部位皮肤软组织血液循环较差。手术切开复位时,由于需显露整个跟骨外侧面,对周围组织损伤较大,术后易引起创口边缘皮肤坏死、感染及不愈合。张家红等[6]报告皮肤坏死率为8.3%。本组1例术后皮缘发生坏死,1出现切口感染,经过换药等处理后愈合。术中尽量行骨膜下剥离,轻柔操作,缩短手术时间,保护或可以避免术后皮瓣坏死、感染发生的机率。

本组 26例,根据术前侧位片和手术中所见,全部属于 SandersⅢ、Ⅳ性骨折,入院后尽快在 1～3d内手术,避免因高度肿胀而产生张力性水泡影响皮肤条件,增加感染机会。从本组手术时机和手术后切口愈合情况看,早期手术有效恢复跟骨的解剖结构,能够减轻肿胀的进一步发展,同时手术切口本身也起到减压和引流作用,没有必要因为肿胀而推迟手术。

手术的一个关键是恢复跟骨高度和 Bohler角,一般情况下用一枚克氏针通过跟骨结节打入跟骨后部向下撬拨、向后牵引,同时用骨膜剥离器向上抬起塌陷、向前下翻转的后关节面,横向挤压跟骨,恢复跟骨横径,才能有效恢复。但有时骨折严重粉碎跟骨的长度也缩短,不注意纵向撑开和填充植骨也难以恢复跟骨的正常结构。个别情况下钢板固定和填充植骨仍不足以稳定骨折的有效复位,需要保留通过跟骨结节贯穿跟骰关节的斯氏针辅助固定。

手术的另一个关键是恢复距下关节关节面平整,避免发生创伤性关节炎。在横向挤压跟骨,恢复跟骨横径、塌陷、向前下翻转的后关节面下方由于骨质压缩的缺损会有所减小,但一般仍然有较大的缺损,如果不填充植骨,一方面骨折位置不稳定,跟骨的高度和Boler角在手术后可能因不稳定而发生丢失,另一方面会影响到骨折的愈合,延迟愈合后早期负重还会引起跟骨的高度和Boler角的丢失。所以本组全部采用了同种异体骨填充植骨或取自体髂骨填充植骨,Bohler角恢复满意,手术前平均10°,手术后平均35°。所有移植骨均在 8～ 12周内愈合,复查跟骨的高度和Bohler角无 1例发生丢失。由于有钢板固定和填充植骨或保留跟骨结节的斯氏针辅助固定,骨折可达到牢固固定,手术后不需要石膏固定,可以早期进行不负重的踝关节和跖跗关节功能锻炼,有助于最终的功能恢复。

[1]Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticulur calcananeal fracture. Resultsusing a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop,1993,(290):87.

[2]宋明辉,刘兴国,王振汉,等.跟骨关节内蹋陷型骨折手术治疗 37例 [J].陕西医学杂志,2009,38(7):899-900.

[3]孙宏慧,王 强,常培军.跟骨骨折的手术治疗[J].陕西医学杂志,2002,31(4):316-317.

[4]石耀武,胡 翔,全 健,等.Y型钢板治疗跟骨关节内骨折 15例 [J].陕西医学杂志,2007,36(11):1522-1523.

[5]俞光荣.跟骨骨折临床研究若问题 [J].同济大学学报,2005,26(1):1-4.

[6]张家红,董 海,戴力扬.跟骨关节内骨折的手术治疗 [J].临床骨科杂志,2001,4(2):135-137.