麻杏石甘汤临证举隅

赵 晔，张金锋

（大同大学医学院中医系，山西 大同037009）

麻杏石甘汤方出自仲景之《伤寒论》，由麻黄、杏仁、生石膏、炙甘草四药组成。功在辛凉宣肺、清肺平喘。方中麻黄为君，宣肺泄热；生石膏为臣，用量倍于麻黄，两者寒热相制为用，清宣肺中郁热，使宣肺而不助热，清肺而不留邪；杏仁为佐，苦降肺气，既助石膏之降，又与麻黄一降一宣，相反相成，以平喘止咳；炙甘草益气和中，与石膏合而生津，并能调和于寒温宣降之间，是为佐使之用。原治太阳病发汗未愈，风寒入里化热，“汗出而喘，无大热者”［1］。 后世用于治疗风寒化热，或风热所伤，但见肺中热盛，身热喘急，口渴脉数，无论有汗、无汗者。

1 典型病例

病例1：王某，男，46岁，于 2001年6月 5日初诊。患者发热咳嗽1 w，痰多，色黄，易咯，气短，左侧胸部闷痛，平卧时加重，精神食欲欠佳。于某院诊断为左肺肺炎，经静脉滴注先锋Ⅴ（具体用量不详）效差。刻诊：查体温为37.6℃，伴汗出，听诊于左侧肺部闻及湿性啰音，舌淡苔薄黄，脉浮数。辨证为邪热壅肺，治宜清热宣肺、止咳平喘。处方：麻黄8 g，杏仁 10 g，生石膏先煎30 g，炙甘草 10 g，干姜 6 g，五味子 10 g，陈皮 10 g，半夏 10 g，茯苓 12 g，瓜蒌 20 g，桔梗 10 g，鱼腥草 20 g，黄芩 10 g，桑白皮 10 g，浙贝10 g，百部10 g，白前 10 g，生姜 3片。 5剂，水煎服。

6月12日二诊，服药后咳嗽大减，偶发于晨起，痰量减少，色灰白，气短止，精神饮食好转。处方：麻黄 6 g，杏仁 10 g，生石膏先煎20 g，炙甘草 10 g，瓜蒌20 g，茯苓 12 g，半夏 10 g，陈皮 10 g，百部 10 g，前胡 10 g，桔梗 10 g，干姜 3 g，浙贝 3 g，苏叶 10 g，黄芩10 g，桑白皮10 g，生姜3片。5剂，水煎服。

6月19日三诊，咳嗽咯痰止，体温37.3℃，左肺部啰音消失，余症除。治以健脾化痰，调理善后。处方：茯苓 12 g，半夏 10 g，陈皮 10 g，炙甘草 10 g，瓜蒌 20 g，桔梗 10 g，黄芩 10 g，川贝冲10 g，杏仁 10 g，生薏米10 g，生姜3片。5剂，水煎服，药后痊愈。

按：该患者本属外感风寒，但因输液过于寒凉，致令邪气蕴于体内日久而化热，又加之平素过食肥甘厚腻之品，而使痰热互结壅肺，肺失肃降，病见咳嗽气短。据《伤寒论》63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”故用麻杏石甘汤以清热宣肺、止咳平喘。另方中加入干姜、五味子，用以镇咳平喘，又配以百部、白前加强润肺化痰止咳之力；据《医方集解》“治痰能用二陈……燥热加瓜蒌、杏仁”故于方中加入陈皮、半夏、茯苓、瓜蒌、桔梗燥湿化痰；治热咳者常以鱼腥草、浙贝、黄芩、桑白皮四药配伍而用，故方入四药以清肺止咳；同时黄芩、生石膏二药共用以制麻黄、干姜辛热之性；生姜解半夏之毒。10剂后，咳喘虽止，痰湿仍存，而“脾为生痰之源”，故以二陈汤加减健脾化痰以善后。

病例2：马某，男，52岁，1997年11月1日初诊。患者自述咳嗽，气短，痰多，色黄白相间，量多。其初时感冒，曾在医院住院1 w，用青霉素、头孢唑啉等抗生素治疗。感冒虽好，但喘咳不减，入夜加重，甚者喘而不能平卧。胸部X片示：慢性支气管炎。刻诊：气喘，咳嗽，咯痰量多色黄，不爽，伴见神疲乏力，少气懒言，舌淡苔薄黄，脉滑数。辨证为痰热壅肺，治以清肺平喘、化痰止咳。处方：麻黄6 g，杏仁10 g，生石膏先煎30 g，炙甘草 6 g，紫菀 15 g，百部 10 g，苏子 10 g，白前 10 g，地龙 10 g，荆芥 6 g，苏叶 6 g。5剂，水煎服。

11月7日二诊，服上药后，咳喘已减轻，咯痰渐爽，已能平卧。但动则稍觉气急，胸闷，舌淡苔薄白，脉滑。效不更方，故以上方加炙黄芪10 g，继服7剂。

11月16日三诊，药后自觉呼吸通畅，咳喘已消，唯口干，纳少，遂处以益气健脾和胃之剂以善后而愈。

按：患者以喘为重，辨证属痰热壅肺，故治用麻杏石甘汤清肺平喘、化痰止咳。患者热盛，故方中石膏用量加大；此外方入紫菀、百部、白前以肃肺化痰；地龙平喘利水更助麻黄之功，同时具抗过敏之用，防止他因诱发咳喘；苏子降气平喘；荆芥、苏叶解表散风，使未解之邪由表尽去，但其性辛温故用量甚少，无碍全方之主功。三诊时因患者病发多日，正气渐虚，遂以益气健脾之方善后。

病例3：张某，女，58岁，2005年8月16日初诊。患者罹患慢性支气管炎多年，每于冬季加重，平素干咳少痰，尚不至用药。1 w前遇风诱发咳嗽，昼轻夜重，痰少色白，胸憋气短，自服抗生素罔效。饮食、二便如常，舌红苔薄白，脉细。临证辨为风邪引动宿痰，肺失宣降之证。治以宣肺利气、化痰止咳。处方：麻黄 6 g，杏仁 10 g，生石膏先煎20 g，炙甘草 10 g，干姜 10 g，五味子 10 g，百部 10 g，前胡 10 g，黄芩 10 g，紫菀 10 g，马兜铃 10 g，浙贝 10 g，沙参 10 g，梨皮1具。6剂，水煎服。

2005年8月23日二诊，药后无进退，前方去紫菀、马兜铃、黄芩，加细辛 3 g，桑叶 10 g，瓜蒌 20 g。6剂，水煎服。

2005年8月30日三诊，服药后咳嗽减轻，口渴欲饮，舌红苔薄，脉细弱。上方去细辛，加黄芩10 g，桔梗10 g，桑白皮10 g。6剂，水煎服。

2005年9月12日四诊，咳嗽尽失，告愈。据患者所述，数年来遇凉则咳，肺卫不固，营卫不和，处桂枝汤合玉屏风散加味，桂枝10 g，生白芍10 g，炙甘草10 g，生姜3片，大枣7枚，炙黄芪20 g，炒白术10 g，防风 10 g，厚朴 10 g，杏仁 10 g。6 剂，水煎服。随访半年未复发。

按：患者素体肺气虚弱，宿有旧疾，又骤遇风邪，侵袭肺卫，致肺失宣降，咳嗽气短，一诊循常法宣肺平喘，止咳化痰不效，故二诊之时虑其病起风邪袭肺，伤津致燥，致令肺失宣降，而咳多痰少色白，虽宿疾日久，内有郁热，但热邪不盛，而一诊方中石膏质重性寒，三倍于麻黄之温，又加黄芩其用药过于寒凉，故但留石膏而去黄芩，并去其清燥之性；肺燥而咳，痰少，故去紫菀，马兜铃；另方入细辛祛风散寒，加桑叶、瓜蒌清肺润燥化痰而取效。三诊之时咳嗽减轻，但观口渴欲饮，舌红，此肺之宣降得以改善，但需防其郁久化热，故去细辛之辛温，加黄芩助石膏以制麻黄、干姜温热之性，又加桔梗利咽祛痰，桑白皮清热化痰，全方清宣肺热、止咳平喘，药证相符而收全功。因患者肺卫不固，营卫失和，故其病多年遇风寒即作，故以桂枝汤合玉屏风散化裁，益气固表，调和营卫，以治其本善后。

2 体 会

由上三案中观之，在临证运用麻杏石甘汤时应注重随症加减。除上案中所论之外，笔者常灵活加减而用之，屡屡取效。如临证若以肺寒为主者，重用干姜、五味子，减少石膏用量；若以肺热为主者，重用石膏，加黄芩、桑白皮，减少干姜、五味子之用量；若肺燥无痰或少痰者，少用干姜、五味子的同时，另加沙参、麦冬、梨皮；若痰多者，加半夏、橘红、瓜蒌；若气喘者，加苏子、白芥子、炒莱菔子；若兼有表证者，加荆芥、防风；若年迈体虚者，加炙黄芪等。麻杏石甘汤全方具有辛凉宣肺、清肺平喘之功，临床辨证属肺热壅盛、肺失宣降者均可选用而获效。

［1］刘渡舟.伤寒挈要［M］.北京：人民卫生出版社，1983.