急诊胃镜在上消化道出血诊断和治疗中的价值

成雁文

（山西省太原市晋源区妇幼保健所，山西 太原030025）

上消化道出血是消化道疾病的严重并发症，可发生在各年龄阶段，可由多种因素引起，出血原因多以呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭为主要临床表现。该病病情变化快，必须及时处理，否则病死率较高。目前，在早期诊断上消化道出血中，急诊胃镜检查是唯一准确可靠的方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

352例上消化道出血病例均为我院住院和门诊患者，其中男205例，女147例；年龄23岁～78岁，平均53.4岁；出血前有胃病史者281例，无胃病史者71例；出血方式：呕血122例，呕血伴柏油样便72例，柏油样便58例；有各种上消化道症状者241例，无症状而以出血为首发表现者111例；伴发其他疾病195例，主要为高血压、冠心病、肺气肿、糖尿病及肝硬化等。

1.2 方 法

急诊内镜检查需在出血发生后24 h内进行，检查前应充分估计病情，必要时建立静脉补液通道。受检患者必须神志清醒，如果为大出血，患者应按内科常规扩容，生命体征稳定者行急诊内镜检查，备三腔二囊管应对食管胃底静脉曲张者。如发现活动性出血需采用1∶10 000肾上腺素液反复冲洗、抽吸，对出血创面进行喷洒止血或电凝治疗。

2 结 果

352例上消化道出血患者均采用急诊胃镜检查，诊断结果见表1。

表1 急诊胃镜诊断结果

胃镜下诊断为上消化道出血340例，诊断率达96.59%，其中消化性溃疡为上消化道出血的首要原因，共247例（70.17%）；急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂出血、胃食管恶性肿瘤次之；Mallory-Weiss综合征7例，食管炎2例，吻合口炎1例，十二指肠球炎1例；原因不明者12例。对22例有小动脉喷射状出血者，在小动脉周围分3～4点，各注射体积分数为1：10 000肾上腺素0.3 mL～0.5 mL；72例局部渗血者用肾上腺素或凝血酶局部喷洒；15例进行激光固化止血；11例进行食管静脉曲张的硬化或套扎治疗，均达到即刻止血。未进行局部治疗者行内科止血或转外科手术治疗。

3 讨 论

上消化道出血是临床上常见急症之一，呕血和柏油样便是其特征性表现，病死率较高，其中门脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血，病死率高达50%［1］。确定出血性病灶的性质和状态是正确采取止血措施的关键，通过急诊胃镜检查可以迅速了解出血部位、程度、病因，还能及时进行直视下止血治疗，能明显降低病死率，因此，急诊胃镜检查对上消化道大出血的诊断与治疗具有重要临床意义。

做好检查前准备可以提高急诊胃镜检查的成功率，如选择在末次呕血或呕血间歇期进行检查；检查前口服肾上腺素液可避免二次插管的刺激而加重出血，从而缩短检查前准备时间。通过胃镜检查，能够迅速明确出血的原因、有无活动性出血及判断有无再出血的可能，可及时采取内镜止血。现在内镜下止血方法较多，且止血成功率较高，这对降低死亡率、缩短住院时间、避免盲目手术是非常重要的，本组病例通过急诊胃镜行局部治疗者均达到即刻止血的目的。

通过急诊胃镜检查还可以明显提高出血性病变的检出率［2］，如胃黏膜有较强的再生能力，糜烂性胃炎出血在出血停止24 h～48 h内内镜下胃黏膜病变可不复存在。而急诊胃镜检查需在出血发生后24 h内进行。但对于年龄大、体质较差的消化道大出血患者，由于插镜困难，一般采用支持疗法及冰盐水加去甲肾上腺素充分洗胃后再镜检是必要的，这样才能达到在止血的同时，准确判断出血灶。出血中插镜最大的危险是误吸血液进入气管，造成窒息死亡，对于严重休克、意识不清等不能配合者尤应引起高度重视。对该类患者进行镜检亦有获成功的报道［3］，因此对一些必须行内镜检查的患者，要求内镜医师必须有娴熟的技巧，在操作过程中选择时机，尽快完成检查。

通过胃镜检查发现，上消化道出血临床常见的原因是消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂出血，这些病因约占上消化道出血的90%左右［4］。本组资料上消化道出血的病因依次是消化性溃疡（70.17%）、食管胃底静脉曲张破裂出血（8.52%）、急性胃黏膜病变（7.67%）和胃肿瘤（7.10%），其中，消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂出血病因所致上消化道出血占93.47%，这些都与文献报道类似。

消化性溃疡为急性上消化道出血最常见原因，本组消化性溃疡247例（70.17%），占居首位。急性上消化道出血以男性青年人较多见，主要由于现代生活节奏加快，学习生活工作压力日益增大，不良生活习惯等。但年龄越大，消化道出血的危险性越高，程度越重，其原因主要是老年人致胃黏膜损伤的危险因素增多，如心功能下降、循环功能减退，这些都可以造成黏膜缺血、淤血、缺氧。另外，由于器官功能下降导致心脑血管疾病发病率升高，老年人服用非甾体类药增多，而此类药物可以明显损害胃黏膜，从而加重或促进消化性溃疡的形成。同时，老年人肝肾功能均下降，这样便增加了对胃黏膜有损害药物蓄积的危险性，从而提高了诱发出血的概率。

食管胃底静脉曲张破裂出血是上消化道出血的次要原因，属于肝硬化并发症。本组病例食管胃底静脉曲张破裂出血30例，占8.57%。急性胃黏膜病变为上消化道出血的第三大原因，本组病例急性胃黏膜病变导致出血27例，占7.57%。服用非甾体类消炎药、肾上腺皮质激素、酗酒及中草药是造成此类出血的主要原因。胃食管恶性肿瘤为上消化道出血的又一重要原因，本组病例胃食管恶性肿瘤导致上消化道出血25例，占7.10%。随着年龄的增长，长期暴露于致癌因素下，老年患者成为上消化道恶性肿瘤的高发人群，肿瘤破溃或侵及胃壁血管引起上消化道出血。对老年患者应重视每次出血及上腹不适表现，常规胃镜检查有利于肿瘤的早期诊断。由于早期胃癌无特异性，老年人仅表现为腹痛、腹部不适、消瘦、纳差及不明原因贫血等，而大便持续隐血阳性者更应高度警惕，及时进行胃镜检查。本组病例食管贲门黏膜撕裂综合征 （Mallory-Weiss综合征）7例，占1.99%，主要见于酗酒导致的频繁呕吐者，撕裂部位附着血痂，提示黏膜撕裂愈合较快。

急诊胃镜检查是目前明确上消化道出血病因的最为可靠的方法。因此，利用胃镜检查及时查出病因，采取有效措施止血，是十分必要的。

［1］殷彩桥，郭雅绒.上消化道出血488例临床分析［J］.临床和实验医学杂志，2009，8（8）：53-54.

［2］Haan J M，Bochicchio G V，Scalea T M.Utility of esophageal gastroduod enoscopy at the time of percutaneous endoscopic gastrostomy in trauma patients［J］.World J Emerg Surg，2007，2（1）：18-25.

［3］刘胜利，杨如祥.内窥镜在急症上消化道大出血中的应用［J］.中国危重病急救医学，1997，9（7）：424-426.

［4］王吉耀，刘文忠.现代消化科手册［M］.上海：上海科学技术文献出版社，2003：89-90.