胰腺假性囊肿的诊断及治疗

蒯 勇,郭 冬,张永臻,孙宝友,李震东,刁瑞香,郭宝仑

(1日照市人民医院,山东日照 276826;2潍坊市人民医院; 3泰山医学院;4山东省电建一公司职工医院)

胰腺假性囊肿(PPC)占胰腺疾病的2%～10%,占胰腺囊性疾病的 70%～90%。1985～2008年,我们共收治 PPC患者 58例。现回顾性分析其临床资料,探讨其诊治策略。

1 资料分析

本组 58例中,男 33例,女 25例;年龄 15～73岁,平均38岁;病程 14 d～25 a。病因分别为急性胰腺炎35例、慢性胰腺炎 4例、腹部外伤12例(手术损伤3例和细针胰腺穿刺1例)、胰瘘引流不当2例,无明显诱因 5例。临床表现：上腹痛 48例,腹部肿块 30例,恶心、呕吐 25例,发热 18例,黄疸 3例,腹膜炎 2例。多数病例有不同程度的营养不良,16例有囊肿并发症如PPC感染、破裂、出血和胰源性胸、腹水,进一步导致上消化道出血、内瘘、十二指肠及胆管梗阻。

58例均行 B超检查,确诊 45例;CT检查 30例,确诊28例;行逆行胰胆管造影(ERCP)检查18例,均确诊。囊肿位于胰头部 5例,胰体尾部 12例,胰尾部8例及网膜囊内33例。囊肿≤5 cm者 6例, 6～10 cm者24例、11～15 cm者23例,＞15 cm者5例。ERCP检查示囊肿与胰管相通者 5例,胆总管下端梗阻 3例。血尿淀粉酶增高 25例,血糖增高 3例,贫血4例。

保守治疗(期待疗法)6例,其中3例囊肿消退,消退时间为治疗后 1～4个月,2例明显缩小,1例无变化。B超引导下行经皮置管引流(PCD)5例,3例治愈,2例疗效差;内镜经十二指肠乳头引流 2例,均治愈。手术治疗 45例,行内、外引流术分别为33、6例,囊肿切除术 6例。内引流术中,行囊肿胃吻合术 7例,6例治愈,1例复发;囊肿十二指肠吻合术 2例,1例治愈,1例发生上消化道出血;囊肿空肠Roux-Y吻合术24例,22例治愈,2例复发;单纯囊肿切除术 3例,2例治愈,1例发生胰瘘。外引流术6例,4例治愈,1例复发,1例死于感染所致的多脏器功能衰竭。囊肿切除术 6例(其中 3例加行胰体尾切除术 +脾切除术,1例加行胆囊切除+胆肠吻合术,1例加行十二指肠乳头成形术),治愈 5例。

本组手术者发生出血、胰瘘等并发症6例,经治疗痊愈。住院时间为 14～62 d。本组治疗后随访0.5～12 a,平均5.8 a。复发4例,其中外引流和胃囊肿吻合术各复发1例,再次行囊肿空肠Roux-Y吻合术后治愈;囊肿空肠Roux-Y吻合术后复发2例, 1例改行囊肿、胰体尾切除而愈,1例再次行囊肿空肠Roux-Y吻合术治愈。

3 讨论

PPC临床表现无特异性,早期能触及肿块者24%～50%。本组触及腹部肿块者 30例(占51.7%)。约50%的患者血尿淀粉酶呈轻中度持续性升高[1]。B超诊断本病简单准确,具有无创性及可重复的特点,动态检查可了解囊肿变化,还可发现无症状的PPC,应作为首选检查方法。CT对PPC的鉴别诊断及手术方式的选择有重要价值。ERCP对合并胆总管胰内段狭窄及主胰管狭窄、梗阻和扩张的PPC诊断价值大,且有助于选择合理的治疗方案。本组术前明确诊断者 49例。

急、慢性PPC自然消退率分别为26.3%和5%。平均自然消退时间约2.6个月[2]。多数学者主张对PPC应先观察 4～6周,以待胰腺炎症消退、囊壁成熟[3]再手术,以增加手术安全性。但长期观察并发症发生几率较高,为 30%～50%。

目前,PCD已逐渐成为替代外引流术的有效方法,适用于急性PPC、与胰管不相通的慢性PPC、囊肿压迫症状明显或合并感染及一般情况较差的PPC患者。PCD手术成功率为60%～100%,总治愈率75%,复发率 10%～30%,病死率约 3%[4]。本组采用PCD治疗5例,治愈3例。对于年龄大、不能耐受开放手术及与胰管相通的PPC患者宜采用内镜经十二指肠乳头引流术,其成功率为 84%,复发率为9%,并发症极少,偶见出血、感染和轻度自限性胰腺炎[5]。本组行内镜经十二指肠乳头引流术 2例,均治愈,均无并发症发生。

基层医院治疗PPC仍以内引流术为主,虽该手术创伤较大,但术后 PPC复发率低。手术指征：①囊肿直径＞6 cm;②保守治疗时囊肿不缩小反而增大;③多发性囊肿;④慢性PPC;⑤厚壁囊肿;⑥囊肿发生出血、感染、破裂、压迫等并发症;⑦坏死组织充填囊腔;⑧疑为囊性肿瘤。常用术式有囊肿胃吻合术、囊肿十二指肠吻合术、囊肿空肠Roux-Y吻合术。囊肿切除术复发率中最低,仅约 3%,但易并发外伤性胰腺炎、出血、胰瘘等,不适用于巨大而广泛粘连的PPC。本组发生胰瘘1例。经行PCD、支持治疗而愈。外引流术操作简单、手术创伤小,但疗效差,并发症多,目前已较少采用。本组 6例均为1995年以前治疗的患者。如出现以下情况应急诊手术[6]：①胰性腹水经治疗未见好转;②囊肿感染;③囊肿急性破裂导致急性腹膜炎;④囊肿出血;⑤并发消化道出血或腹腔出血。

[1]Scott-Conner CEH,Coil JA.The fiberoptic choledochoscope in the operativemanagement of pancreatic pseudocysts[J].Surg Gynecol Obstet,1987,165(5)：445-446.

[2]Lerch MM,Stier A,Wahnschaffe U,etal.Pancreatic pseudocysts：observation,endoscopic drainage,or resection[J].D tsch Arztebl Int,2009,106(38)：614-621.

[3]Aghdassi AA,Mayerle J,Kraft M.Pancreatic pseudocysts——when and how to treat[J].HPB(Oxford),2006,8(6)：432-441.

[4]Purisk K,Kumar N,Panicker H,et al.Percutaneous catheter drainage in pancreatic pseudocysts[J].Trop Gastroenteral,1996,17 (2)：181-185.

[5]Kibria R,Akram S,Ali SA.Successful endoscopic transpapillary managementof intrahepatic pancreatic pseudocyst[J].JOP,2010, 11(1)：41-44.

[6]郑扶民.胰腺囊肿及囊性肿瘤的外科处理[J].普外临床,1994, 9(6)：354-356.